4.2. Fòbia social

Arturo Bados

Departament de Personalitat, Avaluació i Tractament Psicològics, Universitat de Barcelona


L'any 2009 ha estat un any especialment prolífic en publicacions relatives a les àrees de conceptualització, etiologia, avaluació i tractament de la fòbia social (FS).

4.2.1. Conceptualització i etiologia
Segueix el debat sobre la relació entre la FS i el trastorn de personalitat per evitació. Reich (2009) conclou que ambdós trastorns se situarien al llarg d'un continu de gravetat, mentre que, sense rebutjar això, Cox, Pagura, Stein i Sareen (2009) consideren que són constructes potencialment separables, ja que el trastorn de personalitat per evitació pot aparèixer sense que hagi FS.
Respecte als substrats neurobiològics de la FS, les dades de Phan et al. (2009) suggereixen una anormalitat en el fascicle ganxut, el major tracte de matèria blanca que connecta el còrtex òrbitofrontal amb la amígdala. I les dades de Gentili et al. (2009) suggereixen una alteració de certes àrees de l'escorça cerebral (precúneus i cíngol posterior). Ara bé, seguim sense saber si aquestes possibles alteracions són causes, conseqüències o correlats de la FS.
Entrant en els models psicològics, els resultats de Shumaker i Rodebaugh (2009) amb universitaris suggereixen, a pesar del que indiquen alguns models importants, que l'ansietat social no està associada amb unes metes personals elevades, però sí amb la autoavaluació crítica o malestar per no assolir les metes (pròpies o dels altres respecte a un mateix).
Moscovitch (2009) presenta el que ell denomina una nova conceptualització de la por nuclear en la FS: la preocupació per característiques d'un mateix que es perceben com deficients o contràries a les normes o expectatives que es creu tenen els altres. L'avaluació negativa, el rebuig, el torbament i la pèrdua d'estatus social són les conseqüències que la persona amb FS creu que succeiran si aquestes característiques són conegudes pels altres. Les conductes defensives anirien encaminades a prevenir la manifestació d'aquests atributs (defectes en habilitats i conductes socials, en l'aparença física, en l'ocultació dels signes d'ansietat i en característiques de personalitat).
Weeks, Rodebaugh, Heimberg, Norton i Jakatdar (2009) exposen i sotmeten a prova un model cognitiu i psicoevolutiu de la submissió relacionada amb l'ansietat social. Consideren que la por a l'avaluació negativa, la por a l'avaluació positiva i les cognicions depressives (les quals carreguen en el factor cognicions de submissió) van tenir funcions adaptatives per a afrontar les amenaces socials en el passat remot, de manera que van maximitzar l'afiliació al grup. Aquestes cognicions de submissió farien de mitjanceres en la relació entre la comparació social amb els altres i les conductes submises. Així doncs, aquestes cognicions es consideren símptomes de processos potencialment adaptatius que són aplicats de forma no adaptativa pels pacients amb FS.

4.2.2. Avaluació
S'han elaborat dos nous qüestionaris, que poden consultar-se en la font original. L'Examen de la Freqüència de l'Evitació Subtil (Subtle Avoidance Frequency Examination; SAFE; Cuming et al., 2009) avalua amb quina freqüència s'utilitzarien cadascuna de les 32 conductes defensives o estratègies de seguretat enumerades cas de trobar-se en una situació social. En segon lloc, la Mesura de l'Esquema Nuclear d'Exclusió (The Core Extrusion Schema Measure, CESM; Rodebaugh, 2009) va dirigida a avaluar els aspectes bàsics de l’anomenat esquema: a) rebuig actual percebut, b) creença que un serà rebutjat si els altres coneixen veritablement com és, c) ocultació del veritable jo, i d) evitació d'errors.
Per altra banda, Olivares, Sánchez-García i López-Pina (2009) han validat a Espanya l'Escala d'Ansietat Social de Liebowitz per Nens i Adolescents, en la seva versió d’autoinforme. Carleton, Collimore, Asmundson, McCabe i Rowa (2009) han analitzat, refinat i abreujat l'Escala d'Ansietat davant la Interacció Social (SIAS) i l'Escala de Fòbia Social (SPS) de Mattick i Clarke (1998).

4.2.3. Tractament
A nivell general, convé esmentar, d'una banda, les revisions de Jørstad-Stein i Heimberg (2009) i Westenberg (2009) amb adults i la de Rosa, Olivares i Iniesta (2009) amb adolescents i nens; i, per un altre, la metanàlisi d’Acarturk, Cuijpers, van Straten, i de Graaf (2009) amb estudis aleatoritzats.
Per primera vegada s'ha estudiat la teràpia cognitiuconductual (TCC) individual de Heimberg (Hope, Heimberg i Turk, 2006), la qual es recolza en un manual per al pacient (Hope, Heimberg, Juster i Turk, 2000), i s'ha observat la seva superioritat sobre un grup de llista d'espera (Ledley et al., 2009). Per altra banda, Rapee, Gaston i Abbott (2009) van comparar una TCC clàssica (reestructuració verbal, EV) amb una TCC que va incloure a més una justificació cognitiva de la EV, reestructuració de creences subjacents, eliminació de conductes de seguretat, entrenament en atenció i retroalimentació de l'actuació. La TCC més complexa va ser superior a la clàssica en diverses mesures importants (gravetat diagnòstica, significació clínica). No obstant això, la magnitud de l'efecte va ser relativament baixa i manquen dades de seguiment.
Diversos estudis han donat suport a la utilitat dels components més nous inclosos en la teràpia cognitiva de Clark i Wells: demostració experimental dels efectes adversos de l'atenció centrada en si mateix i de les conductes defensives (Furukawa et al., 2009; McManus et al., 2009) i retroalimentació mitjançant vídeo (RMV, Furukawa et al., 2009; McManus et al., 2009). Segons la metanàlisi d’ Aderka (2009), no sembla que la RMV contribueixi a reduir l'ansietat social, la qual cosa no coincideix amb les dades dels dos estudis anteriors i amb els d'altres realitzats amb adolescents (Ramos, 2004; Parr i CartwrightHatton, 2009). És possible que l'efecte de la RMV només es manifesti quan se li dedica temps suficient. Per altra banda, McEvoy i Perini (2009) no van trobar diferències a curt termini entre la TCC grupal més l'entrenament en atenció de Wells (Wells, White i Carter, 1997), basat en l'escolta d'estímuls auditius, i la TCC més relaxació.
L'estudi de la TCC per internet i de la biblioteràpia segueix gaudint de bona salut. L'eficàcia de la TCC per internet (amb un mínim contacte amb el terapeuta via correu electrònic i basada, en aquest cas, en el model de Clark i Wells) ha estat corroborada per un tercer grup d'investigació (Berger, Hohl i Caspar, 2009). Els resultats de la TCC per internet es mantenen o milloren als 30 mesos (Carlbring, Nordgren, Furmark i Andersson, 2009). A més, la TCC per internet és igualment eficaç si els pacients presenten puntuacions que indiquen un trastorn comòrbid de depressió i/o ansietat generalitzada; i es produeixen millores significatives en aquests símptomes comòrbids (Titov, Titov, Gibson, Andrews i McEvoy, 2009). Els resultats de la TCC per internet semblen comparables als de la TCC presencial, però encara no s'han fet comparances directes.
Abramowitz, Moore, Braddockm i Harrington (2009) van trobar que la biblioteràpia amb un mínim contacte amb el terapeuta (< 2,5 hores) va ser més eficaç que la llista d'espera. Furmark et al. (2009) van trobar que la biblioteràpia pura va ser superior a la llista d'espera i igual d'eficaç que la TCC per internet a curt termini, encara que va funcionar pitjor a l'any. En canvi, la biblioteràpia més l'accés en línia a un fòrum de discussió en grup va donar lloc a grandàries de l'efecte iguals als de la TCC per internet. Els resultats d'aquest estudi contrasten amb els d'uns altres que han mostrat que els programes d’autoajuda purs funcionen bastant pitjor que aquells amb un contacte mínim amb el terapeuta (Hirai i Clum, 2006; Rapee, Abbott, Baillie i Gaston, 2007; Titov, Andrews, Choi, Schwencke i Mahoney, 2008).
Entrant en el tema dels fàrmacs, l'addició intranasal d’oxitocina (un neuropèptid i hormona que augmenta la conducta social) abans de quatre sessions d'exposició a parlar en públic va produir majors millores en la autopercepció de l'aparença i de l'actuació després de la xerrada en comparança al placebo, però no va haver diferències en mesures d'ansietat social (Guastella, Howard, Dadds, Mitchell i Carson, 2009).
Amb nens de 10 a 14 anys, una adaptació de la intervenció per a adolescents amb fòbia social generalitzada (IAFS, Olivares, 2005), que s'aplica en grup a l’escola, ha estat més eficaç que la llista d'espera en el postractament als 6 mesos, i les millores s'han mantingut als 12 mesos (Sánchez-García i Olivares, 2009a, 2009b). Sánchez-García i Olivares (2009a) no van trobar en nens de 10 14 anys que el programa IAFS complet fora més eficaç que el programa sense reestructuració cognitiva ni en el postractament ni als 6 i 12 mesos, el que replica resultats previs observats en adolescents de 14-17 anys.
Amb adolescents, el programa IAFS ha estat superior a la llista d'espera a curt i mig termini (Rosa, Olivares i Olivares, 2009; Sánchez-García i Olivares, 2009a), a un grup d'informació sobre l'ansietat i la FS (Rosa, Olivares i Olivares, 2009) i, en menor mesura, a un grup placebo d'educació per a la salut (Rosa, Olivares i Olivares, 2009).
Amb adolescents que presentaven FS greu i tenien un nivell socioeconòmic baix, Herbert et al. (2009) van comparar TCC individual, TCC grupal i una teràpia educativa de suport igualment creïble. Els tres grups van millorar en el postractament als 6 mesos en diverses mesures i la TCC només va ser superior en qualificacions objectives i subjectives d'habilitats socials i en el percentatge de pacients recuperats als 6 mesos. La TCC grupal va ser més eficaç que la individual en aquesta última mesura, però no en les altres. La magnitud dels efectes de la TCC va ser menor que en altres estudis i molts adolescents van seguir presentant puntuacions simptomàtiques elevades.
Un últim tema és el de la prevenció de la FS. En l'únic estudi realitzat fins al moment (Aune i Stiles, 2009), l'ansietat social i general es va reduir més en el grup amb intervenció cognitiuconductual que en el grup control, encara que el percentatge de nens (11-14 anys) amb FS al cap d'un any va ser similar (4,6% vs. 5,8%).

El millor de l’any
Amir et al. (2009) i Schmidt, Richey, Buckner i Timpano (2009) han investigat l'eficàcia d'un entrenament informatitzat en atenció que redirigeix l'atenció fora de l'amenaça social i cap a estímuls neutrals. L'entrenament ocupa 8 sessions de 20 minuts al llarg de 4 setmanes. En cada assaig es presenten durant 500 ms dues cares de la mateixa persona que mostren dues combinacions d'emocions (neutral i fàstic, neutral i neutral). Després, apareix una lletra (I o F) reemplaçant sempre a la cara neutral i la persona ha de decidir si és una I o una F. No hi ha instruccions per a retirar l'atenció de les cares de fàstic, però en el 80% dels assajos la posició de la cara de fàstic prediu que la lletra apareixerà en la posició oposada.
En comparació a un grup placebo en el qual la lletra apareixia amb igual freqüència en la posició dels dos tipus de cara, l'entrenament en atenció va reduir el biaix atencional i va ser o va tendir a ser millor en mesures d'ansietat social i interferència en el postractament i als 4 mesos. El 50-72% dels pacients van deixar de presentar FS en el postractament i el 64% en el seguiment (enfront de 11-14% i 25% en el grup placebo). Al voltant del 30% van assolir un elevat estat final de funcionament. Aquesta intervenció té diversos avantatges (facilitat d'aplicació, poc contacte amb el terapeuta, poc esforç per part del client) i s'ha dit que podria ser emprada com part d'un programa multicomponent i fins i tot com intervenció única. No obstant això, els resultats obtinguts susciten una sèrie de preguntes: Com una intervenció tan senzilla aconsegueix resultats comparables als de la TCC? Seguiran sent similars els resultats en un estudi que compari directament ambdós procediments? Es mantindran els resultats en seguiments més llargs? En quina mesura van influir les característiques de demanda en els resultats? En quina mesura influeixen en els estudis d'eficàcia de la TCC? Per què funciona realment la TCC i la teràpia psicològica en general?

Referències
  • Abramowitz, J.S., Moore, E.L., Braddockm A.E. i Harrington, D.L. (2009). Self-help cognitive-behavioral therapy with minimal therapist contact for social phobia: a controlled trial. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40, 98-105.
  • Acarturk, C., Cuijpers, P., van Straten, A. i de Graaf, R. (2009). Psychological treatment of social anxiety disorder: A meta-analysis. Psychological Medicine, 39, 241-254.
  • Aderka, I. (2009). Factors affecting treatment efficacy in social phobia: The use of video feedback and individual vs. group formats. Journal of Anxiety Disorders, 23, 12-17.
  • Amir, N., Beard, C., Taylor, C., Klumpp, H., Elias, J., Burns, M., et al. (2009). Attention training in individuals with generalized social phobia: A randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77, 961-973.
  • Aune, T. i Stiles, T. (2009). Universal-based prevention of syndromal and subsyndromal social anxiety: A randomized controlled study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77, 867-879.
  • Berger, T., Hohl, E. i Caspar, F. (2009). Internet-based treatment for social phobia: a randomized controlled trial. Journal of Clinical Psychology, 65, 1021-1035.
  • Carlbring, P., Nordgren, L., Furmark, T. i Andersson, G. (2009). Long-term outcome of internet-delivered cognitive–behavioural therapy for social phobia: A 30-month follow-up. Behaviour Research and Therapy, 47, 848-850.
  • Carleton, R., Collimore, K., Asmundson, G., McCabe, R. i Rowa, K. (2009). Refining and validating the Social Interaction Anxiety Scale and the Social Phobia Scale. Depression and Anxiety, 26,  E71-E81.
  • Cox, B., Pagura, J., Stein, M. i Sareen, J. (2009). The relationship between generalized social phobia and avoidant personality disorder in a national mental health survey. Depression and Anxiety, 26, 354-362.
  • Cuming, S., Rapee, R.M., Kemp, N., Abbott, M.J., Peters, L. i Gaston, J.E. (2009). A selfreport measure of subtle avoidance and safety behaviours relevant to social anxiety: Development and psychometric properties. Journal of Anxiety Disorders, 23, 879–883.
  • Furmark, T., Carlbring, P., Hedman, E., Sonnenstein, A., Clevberger, P., Bohman, B., et al. (2009). Guided and unguided self-help for social anxiety disorder: randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry, 195, 440-447.
  • Furukawa, T.A., Chen, J., Watanabe, N., Nakano, Y., Ietsugu, T., Ogawa, S., et al. (2009). Videotaped experiments to drop safety behaviors and self-focused attention for patients with social anxiety disorder: Do they change subjective and objective evaluations of anxiety and performance?  Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40, 202-210.
  • Gentili, C., Ricciardi, E., Gobbini, M., Santarelli, M., Haxby, J., Pietrini, P. et al. (2009). Beyond amygdala: Default Mode Network activity differs between patients with social phobia and healthy controls. Brain Research Bulletin, 79, 409-413.
  • Guastella, A., Howard, A., Dadds, M., Mitchell, P. i Carson, D. (2009). A randomized controlled trial of intranasal oxytocin as an adjunct to exposure therapy for social anxiety disorder. Psychoneuroendocrinology, 34, 917-923.
  • Herbert, J., Gaudiano, B., Rheingold, A., Moitra, E., Myers, V., Dalrymple, K., et al. (2009). Cognitive behavior therapy for generalized social anxiety disorder in adolescents: A randomized controlled trial. Journal of Anxiety Disorders, 23, 167-177.
  • Hirai, M. i Clum, G.A. (2006). A meta-analytic study of self-help interventions for anxiety problems. Behavior Therapy, 37, 99-111.
  • Hope, D.A., Heimberg, R.G., Juster, H.A. i Turk, C.L. (2000). Managing social anxiety: A Cognitive-behavioral therapy approach. Client workbook. Londres: Oxford University Press.
  • Hope, D.A., Heimberg, R.G. i Turk, C.L. (2006). Managing social anxiety: A Cognitive-behavioral therapy approach. Therapist guide. Londres: Oxford University Press.
  • Jørstad-Stein, E. i Heimberg, R. (2009). Social phobia: An update on treatment. Psychiatric Clinics of North America, 32, 641-663.
  • Ledley, D., Heimberg, R., Hope, D., Hayes, S., Zaider, T., Dyke, M., et al. (2009). Efficacy of a manualized and workbook-driven individual treatment for social anxiety disorder. Behavior Therapy, 40, 414-424.
  • Mattick, R.P. i Clarke, C. (1998). Development and validation of measures of social phobia scrutiny fear and social interaction anxiety. Behaviour Research and Therapy, 36, 455-470.
  • McEvoy, P. i Perini, S. (2009). Cognitive behavioral group therapy for social phobia with or without attention training: A controlled trial. Journal of Anxiety Disorders, 23, 519-528.
  • McManus, F., Clark, D., Grey, N., Wild, J., Hirsch, C., Fennell, M., et al. (2009). A demonstration of the efficacy of two of the components of cognitive therapy for social phobia. Journal of Anxiety Disorders, 23, 496-503.
  • Moscovitch, D.A. (2009). What is the core fear in social phobia? A new model to facilitate individualized case conceptualization and treatment. Cognitive and Behavioral Practice, 16, 123-134.
  • Olivares, J. (Dir.) (2005). Programa IAFS. Protocolo para la intervención en adolescentes con fobia social. Madrid: Pirámide.
  • Olivares, J., Sánchez-García, R. i López-Pina, J. (2009). The Liebowitz Social Anxiety Scale for Children and Adolescents. Psicothema, 21(3), 486-491.
  • Parr, C. i Cartwright-Hatton, S. (2009). Social anxiety in adolescents: The effect of video feedback on anxiety and the self-evaluation of performance. Clinical Psychology & Psychotherapy, 16, 46-54.
  • Phan, K., Orlichenko, A., Boyd, E., Angstadt, M., Coccaro, E., Liberzon, I., et al. (2009). Preliminary evidence of white matter abnormality in the uncinate fasciculus in generalized social anxiety disorder. Biological Psychiatry, 66, 691-694.
  • Ramos, V. (2004). Efectos de la retroalimentación audiovisual en un programa para el tratamiento de la fobia social en adolescentes (IAFS). Tesis doctoral no publicada, Universidad de Murcia, Facultad de Psicología, Murcia.
  • Rapee, R., Abbott, M., Baillie, A. i Gaston, J. (2007). Treatment of social phobia through pure self-help and therapist-augmented self-help. British Journal of Psychiatry, 191, 246-252.
  • Rapee, R., Gaston, J. i Abbott, M. (2009). Testing the efficacy of theoretically derived improvements in the treatment of social phobia. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77, 317-327.
  • Reich, J. (2009). Avoidant personality disorder and its relationship to social phobia. Current Psychiatry Reports, 11, 89-93.
  • Rodebaugh, T. (2009). Hiding the self and social anxiety: The core extrusion schema measure. Cognitive Therapy and Research, 33, 90-109.
  • Rosa, A.I., Olivares, P.J. i Iniesta, M. (2009). Los tratamientos psicológicos en la fobia social infantil y adolescente: Una revisión cualitativa. Anuario de Psicología, 40, 23-42.
  • Rosa, A.I., Olivares, P. i Olivares, J. (2009). Papel de los efectos inespecíficos en el tratamiento psicológico de adolescentes con fobia social. Anuario de Psicología, 40, 43-61.
  • SánchezGarcía, R. i Olivares, J. (2009a). Effectiveness of a program for early detection/intervention in children/adolescents with generalized social phobia. Anales de Psicología, 25, 241-249.
  • Sánchez-García, R. i Olivares, J. (2009b). Intervención temprana en niños y adolescentes con fobia social. Anuario de Psicología, 40, 789-104.
  • Schmidt, N., Richey, J., Buckner, J. i Timpano, K. (2009). Attention training for generalized social anxiety disorder. Journal of Abnormal Psychology, 118, 5-14.
  • Shumaker, E. i Rodebaugh, T. (2009). Perfectionism and social anxiety: Rethinking the role of high standards. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40, 423-433.
  • Titov, N., Andrews, G., Choi, I., Schwencke, G. i Mahoney, A. (2008). Shyness 3: randomized controlled trial of guided versus unguided Internet-based CBT for social phobia. The Australian and New Zealand Journal Of Psychiatry, 42, 1030-1040.
  • Titov, N., Gibson, M., Andrews, G. i McEvoy, P. (2009). Internet treatment for social phobia reduces comorbidity. The Australian And New Zealand Journal Of Psychiatry, 43, 754-759.
  • Weeks, J., Rodebaugh, T., Heimberg, R., Norton, P. i Jakatdar, T. (2009). “To avoid evaluation, withdraw”: Fears of evaluation and depressive cognitions lead to social anxiety and submissive withdrawal. Cognitive Therapy and Research, 33, 375-389.
  • Wells, A., White, J. i Carter, K. (1997). Attention training: Effects on anxiety and beliefs in panic and social phobia. Clinical Psychology and Psychotherapy, 4, 226-232.
  • Westenberg, H. (2009). Recent advances in understanding and treating social anxiety disorder. CNS Spectrums, 14 (Suppl. 3), 24-33.