4.1. Trastorn de pànic

Miriam Morales(1) i Natxo Garrido(2)
(
1)CSMA Terrassa, Hospital Universitari Mútua Terrassa

(2)CSMA Sant Cugat, Hospital Universitari Mútua Terrassa


Seguint la tendència de l’any anterior, durant l’any 2009 ha disminuït considerablement el nombre de publicacions respecte al 2008. La majoria d’aquestes, són rèpliques d’investigacions ja existents i no aporten resultats massa novedosos. Tot i així, en destacarem alguns que fan referència a les línies de recerca habituals i que nosaltres hem agrupat de la següent manera:

4.1.1. Estudis d’efectivitat/eficàcia
La combinació de psicoteràpia i benzodiazepines és àmpliament utilitzada en la pràctica clínica tot i que existeixen poques proves que demostrin si hi ha beneficis addicionals amb aquesta combinació en comparació amb algun tractament sol. En un intent d’aclarir la informació al respecte, autors japonesos (Watanabe, Churchill i Furukawa, 2009) porten a terme una revisió de tres assajos (293 pacients) sobre la psicoteràpia combinada amb les benzodiazepines amb dos objectius: 1) examinar la psicoteràpia amb benzodiazepines en comparació amb un tractament sol i 2) examinar els possibles efectes adversos d’aquesta combinació.
Els resultats posen de manifest que actualment no existeixen suficients proves per avaluar els efectes clínics de la psicoteràpia combinada amb benzodiazepines per pacients amb Trastorn de Pànic (TP). En aquest sentit serien necessàries proves més precises i metodològicament més rigoroses sobre aquesta teràpia combinada i els seus efectes adversos.
Diversos estudis ja apuntaven que la TCC en format grupal o en format breu són tan eficaces com la TCC estàndard en el tractament del TP. Marchand, Roberge, Primiano i Germain (2009), però, amb aquest estudi de cost-eficàcia, són els primers que demostren que aquests formats de TCC són tan eficaços com la TCC estàndard als 2 anys de seguiment. El format breu va consistir en un total de 7 sessions individuals, d’1 hora, amb 5 sessions espaiades cada 15 dies i 2 sessions amb un interval de 3 setmanes. Els tres formats de TCC eren igualment eficaços a nivell de clínica de TP i a nivell de funcionament psicosocial i qualitat de vida. A més, els formats breu i grupal redueixen costos respecte a la TCC estàndard.
Gloster et al. (2009) presenten el disseny i la metodologia de l’estudi MAC, que té per objectiu estudiar els mecanismes d’acció dels diferents components de la TCC. En concret, la mostra de pacients és assignada aleatòriament a dues modalitats de TCC estàndard, en què l’única diferència entre aquestes és que un grup fa exposició en viu amb el terapeuta en situacions naturals, mentre que l’altre grup fa autoexposició. Els autors encara no presenten els resultats definitius, però probablement en breu coneixerem l’efecte diferencial d’aquestes dues modalitats d’exposició en quant a variables conductuals, cognitives, emocionals i psicofisiològiques.
Aquest any trobem també un estudi coreà de Kim et al. (2009) que introdueix el mindfulness com adjuvant de la farmacoteràpia en comparació a un grup que rep un programa educatiu en pacients amb TP i amb Trastorn d’ansietat generalitzada. Les mesures d’ansietat i depressió a l’inici i a les 8 setmanes d’entrenament mostren una milloria significativa del grup entrenat en mindfulness versus el grup educatiu.

4.1.2. Factors predictors, genètica i/o etiologia
L’equip de Craske presenta un disseny prospectiu amb l’objectiu d’estudiar les característiques dels pacients que poden ser predictives de millora clínica. Pretenen posar més atenció en les variables sociodemogràfiques i actitudinals, ja que consideren que han rebut poca atenció fins a l’actualitat (Chavira et al., 2009). Divideixen una gran mostra de pacients amb TP que han realitzat TCC i/o tractament farmacològic en context d’atenció primària en bona/dolenta resposta al tractament als 3 i als 12 mesos. Com en estudis anteriors, els resultats mostren que les principals variables predictores de bona/dolenta resposta són clíniques (principalment, la gravetat inicial del trastorn), essent les variables demogràfiques i actitudinals menys consistents.
D’altra banda, és sabut que la sensibilitat a l’ansietat és un factor predictor de l’inici o desenvolupament de TP. Amb aquest estudi longitudinal d’1 any de seguiment amb una mostra gran, Pérez et al. (2009) demostren que aquest constructe també prediu el curs del trastorn, en termes de freqüència d’atacs de pànic, independentment d’altres factors com la gravetat del trastorn o el tractament rebut.
Seguint amb el tema de predictors, un estudi serbi de Batinic, Trajkovic, Duisin i Nikolic-Balkoski (2009), examina la freqüència i la naturalesa dels esdeveniments vitals així com el grau de suport social percebut l’any anterior a l’inici del TP. Aquestes mesures es van realitzar també en controls sans. Els resultats ens indiquen que els subjectes amb TP tenen més esdeveniments vitals (malaltia somàtica, conflictes interpersonals, separació d’una persona significativa i conflictes de parella) i menys suport social que els controls.
Seguint l’estudi anterior en quant a factors precipitadors del TP, l’equip de Milrod segueix investigant l’efecte de la teràpia dinàmica en el TP (Klass et al., 2009). En aquest cas, pretenen estudiar si una pèrdua interpersonal (mort d’una persona propera, separació, avortament,…) durant les 6 setmanes anteriors a l’inici del TP era predictora de la resposta al tractament psicodinàmic i/o a l’entrenament en relaxació. Plantegen la hipòtesi que els subjectes que hagin patit una pèrdua respondran millor a la teràpia dinàmica, i no a la relaxació. Sorprenentment els resultats indiquen tot el contrari,  i s’ha de tenir en compte que l’estudi  presenta  problemes metodològics importants.
Dins del camp de la genètica, Mosing et al. (2009) presenten un estudi amb més de 5000 bessons, a Austràlia. Els autors conclouen que hi ha factors genètics comuns entre el TP, l’agorafòbia, la depressió i la fòbia social. Es suggereix doncs, una etiologia genètica en comú entre el TP i l’agorafòbia.
Battaglia et al. demostren a través d’un estudi de 700 bessons, la relació entre trastorn d’ansietat per separació a la infantesa mitjançant una avaluació retrospectiva, resposta positiva a tests d’inhalació de CO2 i presència de TP en l’edat adulta.
Fava i Morton (2009) fan una revisió molt exhaustiva de diferents models etiològics del TP: model psicodinàmic, diferents models d’orientació cognitivoconductual i models biològics. Mitjançant tècniques de models de causalitat (“causal modeling framework”), es revisen els aspectes comuns i diferencials de cada model teòric. Es posa de manifest la naturalesa multifactorial del TP i la interrelació entre els diferents factors, interns i externs.

4.1.3. Subtipus de TP
Dins de la línia de recerca dels diferents subtipus de TP, Kircanski, Craske, Epstein i Wittchen (2009) fan una bona revisió del què s’ha publicat en la darrera dècada. Concretament, revisen el subtipus respiratori, els atacs nocturns, el trastorn de pànic no cognitiu, el trastorn de pànic cognitiu i el subtipus vestibular. Es revisen les dades existents en quant a perfil clínic, antecedents familiars, comorbiditat, curs i resposta al tractament, per a cada subtipus. Amb tot, es posa de manifest la gran heterogeneïtat dels símptomes del TP, però els resultats són poc consistents com per parlar de subtipus de TP, probablement amb l’excepció del subtipus respiratori i dels atacs de pànic nocturns.

4.1.4. Personalitat i TP
Aquest any destaquen dos estudis nord-americans en quant a la relació entre personalitat i el TP. El primer d’ells, de Powers i Westen (2009) pretén explorar les característiques de personalitat dels pacients amb TP. Mitjançant SWAP-II (200 ítems de personalitat) troben quatre subtipus de personalitat que poden explicar la heterogeneïtat dels pacients amb TP:  alt funcionament, desregulació emocional, inhibició/evitació i somatització. Aquests resultats poden obrir una porta a fer prediccions sobre els pacients amb TP, el seu funcionament i la seva resposta al tractament, de manera que es podria pensar en diferents tractaments segons el subtipus de personalitat.
El segon, de Bienvenu et al. (2009), vol determinar com els trets de personalitat patològica i el TP tenen una relació important en la comprensió de l’etiologia del TP i/o agorafòbia. Creen 8 escales que representen 5 factors de personalitat: manca d’escrupolositat, timidesa, animació, desconfiança i fredor emocional.
Els resultats suggereixen que els trets de personalitat evitador i depenent predisposen a presentar TP i/o agorafòbia.

4.1.5. Altres
Entre els estudis de resposta a la ingesta de cafeïna en pacients amb TP, els resultats suggereixen que l’acumulació de CO2 podria ser el mecanisme implicat tant en la capacitat pulmonar reduïda com en la inducció de pànic per ingesta de cafeïna (Masdrakis, Markianos, Vaidakis, Papakostas i Oulis, 2009).
Per últim, comentar que segueixen apareixent estudis que fan referència a l’eficàcia de la TCC a través d’Internet amb resultats similars als ja existents en la literatura científica (Bergström et al., 2009).

El millor de l’any
L’estudi recomanat aquest any és l’àmplia revisió sobre la combinació de psicoteràpia amb benzodiazepines portat a terme per l’equip japonès de Watanabee, ja que es tracta d’una recerca rigorosa a nivell metodològic i sobretot perquè l’objectiu té repercussions clíniques i terapèutiques d’alt impacte (Watanabe, Churchill, i Furukawa, 2009).

Referències
  • Batinic, B., Trajkovic, G., Duisin, D. i Nikolic-Balkoski, G. (2009). Life events and social support in a 1-year preceding panic disorder. Psychiatr Danub, 21, 33-40.
  • Battaglia, M., Pesenti-Gritti, P., Medland, S.E., Ogliari, A, Tambs, K. i Spatola, C. (2009). A genetically informed study of the association between childhood separation anxiety, sensitivity to CO2, panic disorder, and the effect of childhood parental loss. Archives of General Psychiatry, 66, 64-71.
  • Bergström, J., Andersson, G., Karlsson, A., Andréewitch, S. Rück, C., Carlbring, P., et al. (2009). An open study of the effectivenes of Internet treatment for panic disorder delivered in a psychiatric setting. Nord J Psychiatry, 63, 44-50.
  • Bienvenu, O.J., Stein, M.B., Samuels, J.F., Onyike, C.U., Eaton, W. i Nestadt, G. (2009). Personality disorder traits as predictors of subsequent first-onset panic disorder or agoraphobia. Comprehensive Psychiatry, 50, 209-214.
  • Chavira, D.A., Stein, M.B., Golinelli, D., Sherbourne, C.D., Craske, M.G., Sullivan, G., et al. (2009). Predictors of clinical improvement in a randomized effectiveness trial for primary care patients with panic disorder. Journal of Nervous and Mental Disease, 197, 715-721.
  • Fava, L. i Morton, J. (2009). Causal modeling of panic disorder theories. Clinical Psychology Review, 29, 623-637.
  • Gloster, A.T., Wittchen, H.U., Einsle, F., Höfler M, Lang T, Helbig-Lang S, et al. (2009). Mechanism of action in CBT (MAC): methods of a multi-center randomized controlled trial in 369 patients with panic disorder and agoraphobia. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 259 (Suppl.2), S155-S166.
  • Kim, Y.W., Lee, S.H., Choi, T.K., Suh, S.Y., Kim, B., Kim, C.M., et al. (2009). Effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy as adjuvant to pharmacotherapy in patients with panic disorder or generalized anxiety disorder. Depression and Anxiety, 26, 601-6.
  • Kircanski, K., Craske, M.G., Epstein, A.M. i Wittchen, H. (2009). Subtypes of panic attacks: A critical review of the empirical literature. Depression and Anxiety, 26, 878-887.
  • Klass, E.T., Milrod, B.L., Leon, A.C., Kay, S.J., Schwalberg, M., Li, C. et al. (2009). Does interpersonal loss preceding panic disorder onset moderate response to psychotherapy? An exploratory study. Journal of Clinical Psychiatry, 70, 406-411.
  • Marchand, A., Roberge, P., Primiano, S. i Germain, V. (2009). A randomized, controlled clinical trial of standard, group and brief cognitive-behavioral therapy for panic disorder with agoraphobia: A two-year follow-up. Journal of Anxiety Disorders, 23, 1139-1147.
  • Masdrakis, V.G., Markianos, M., Vaidakis, N., Papakostas, Y.G. i Oulis, P. (2009). Caffeine challenge and breath-holding duration in patients with panic disorder. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, 33, 41-44.
  • Mosing, M.A., Gordon, S.D., Medland, S.E., Statham, D.J., Nelson, E.C., Heath, A.C., et al. (2009). Genetic and environmental influences on the co-morbidity between depression, panic disorder, agoraphobia, and social phobia: A twin study. Depression and Anxiety, 26, 1004-1011.
  • Pérez, C.I., Shea, M.T., Raffa, S., Rende, R., Dyck, I.R., Ramsawh, H.J., et al. (2009). Clinical course of panic disorder: A 1-year follow-up study. Depression and Anxiety, 26, 335-342.
  • Powers, A. i Westen, D. (2009). Personality subtypes in patients with panic disorder. Comprehensive Psychiatry, 50, 164-172.
  • Singareddy, R. i Uhde, T.W. (2009). Nocturnal sleep panic and depression: relationship to subjective sleep in panic disorder. Journal of Affective Disorders, 112, 262-6.
  • Watanabe, N., Churchill, R. i Furukawa, A. (2009). Combined psychoteraphy plus benzodiazepines for panic disorder. Cochrane Database System Review, CD005335