3.4. Trastorns de l’estat d’ànim a la infància i l’adolescència

Sara Lera

Servei de Psiquiatria i Psicologia Infantil i Juvenil, Hospital Clínic Universitari de Barcelona


3.4.1. Tractament psicològic de la depressió en nens i adolescents
El projecte multicèntric més important quant a finançament, volum de casos, número de centres participants i producció científica és el representat pel ‘Treatment for Adolescents with Depression Study’ (TADS), dut a terme entre 2000 i 2004 i finançat pel National Institute of Mental Health dels Estats Units (NIMH). El TADS és un assaig clínic aleatoritzat per tal de provar l’eficàcia a curt i llarg termini de diferents tractaments al llarg de 36 setmanes en 439 adolescents de 12 a 17 anys d’edat amb depressió lleu, moderada o greu. Els formats de tractament provats són la fluoxetina sola, el tractament cognitivoconductual (TCC) sol, una combinació d’ambdós i una condició placebo (de només 12 setmanes), al llarg de tres estadis o fases (fase aguda, de 12 setmanes; fase de consolidació, de 6 setmanes; i fase de continuació del tractament, de 18 setmanes més).  Els objectius, protocols i materials de l’assaig estan a l’abast de tothom, en idioma anglès a la pàgina http://trialweb.dcri.duke.edu/tads/index/html i poden ser consultats lliurement. Els resultats obtinguts en anys anteriors van mostrar que, si bé la fluoxetina va ser el tractament més ràpid a l’hora de reduir la simptomatologia a les 12 setmanes, el tractament combinat va ésser el més efectiu a les 18 setmanes. Als 9 mesos, els tres tractaments s’igualen en capacitat de disminució de la simptomatologia depressiva. Durant l’any 2009, l’equip del TADS ha publicat diversos articles més. Un d’ells és el referit al seguiment naturalístic després d’un any de la fi dels tractaments (March et al., 2009). Un cop acabades les tres fases de tractament, els pacients interrompen el tractament o no en funció del grau d’afectació que presenten al final i se’ls avalua cada tres mesos. Els resultats obtinguts a finals de l’estadi III es mantenen en acabar el IV: les taxes de remissió de la depressió augmenten no significativament i la mitjana de la gravetat de la simptomatologia se segueix reduint, si bé una part dels adolescents que estaven en remissió al final de l’estadi III recauen. No hi ha diferències significatives en les dades de remissió entre els tres tractament actius. Domino et al. (2009) estudien els costs interns i externs dels tractaments actius provats al TADS i troben que el tractament combinat de fluoxetina i TCC, si bé és el més car quant a la seva aplicació, és el menys costós en relació als beneficis obtinguts. El tractament amb fluoxetina no es diferencia significativament de la TCC sola en eficiència, però és el més car per la quantitat de recursos externs consumits paral·lelament a l’estudi (hospitalitzacions, recursos psicopedagògics, visites a serveis d’urgències). March i Vitiello (2009), coordinadors del TADS, reuneixen en un sol document les conclusions finals de tot l’estudi i les seves implicacions en la pràctica clínica i aposten perquè els tractaments llargs (el del TADS dura 9 mesos) són els que aconsegueixen millors taxes de remissió i menors taxes de recaiguda.
A Gran Bretanya s’han provat amb èxit en el passat programes informatitzats de tractament per a adults amb depressió o trastorns d’ansietat. Ara s’ha publicat l’estudi sobre eficàcia d’un programa de software de TCC per a 28 adolescents de 12 a 16 anys amb depressió, consistent en 8 sessions de 45 minuts i que s’aplica dins de l’àmbit clínic comunitari (Abeles et al., 2009). Els resultats mostren un 80% de remissió al final del tractament, augment de la capacitat funcional i reducció de la simptomatologia depressiva i comòrbida. Caldran estudis replicadors i de seguiment a llarg termini, però les noves tecnologies van demostrant ser molt efectives en el tractament dels adolescents amb trastorn mental, tant per la comoditat d’ús que tenen els joves amb elles com per la major necessitat de confidencialitat i privacitat que desitgen, augmentant així la seva adherència als tractaments.
Sense moure’ns de zona geogràfica, a Gran Bretanya s’havia realitzat també un gran assaig clínic dirigit als adolescents amb depressió que no havien millorat després de tractament psicològic no estandarditzat. Les guies clíniques britàniques (NICE) de fet indiquen iniciar el tractament dels nens i adolescents amb depressió lleu o moderada amb teràpia psicològica i, en cas de no respondre, es recomana l’ús d’inhibidors de la recaptació de la serotonina (ISRS), conjuntament al tractament psicològic. ADAPT va ser l’assaig clínic aleatoritzat, liderat per Goodyer, aplicat a adolescents entre 11 i 17 anys, l’objectiu del qual era aïllar l’efecte additiu que la TCC aportava a l’efecte del tractament amb ISRS i maneig clínic habitual. Després de 28 setmanes de tractament, observaren l’absència de diferències significatives entre els grups que havien o no havien rebut TCC. Wilkinson, Dubicka, Kelvin, Roberts i Goodyer (2009) han conduit l’estudi dels predictors de la resposta al tractament. La taxa de remissió total o parcial al final del tractament és del 77%. Els que no milloren presenten una major gravetat dels símptomes a l’inici del tractament, pitjor qualitat de vida, pitjor funcionalitat, major comorbiditat amb trastorn obsessivocompulsiu, ansietat o fòbia social i major presència d’esdeveniments vitals estressants relacionats amb la conflictivitat interpersonal o el dany físic.

3.4.2. Abordatge individual i familiar dels trastorns bipolars d’inici en la infància
Si bé generalment tots els programes de tractament psicològic descrits amb nens i adolescents incorporen algunes sessions de treball amb els pares i trobades curtes al final de les sessions amb els pacients, els pocs estudis existents sobre tractament amb nens i adolescents de trastorns de l’espectre bipolar dissenyen programes específics de treball amb les famílies, paral·lelament als programes de treball amb els joves.
El programa de psicoteràpia psicoeducacional multifamiliar (MF-PEP; Fristad, Verducci, Walters i Young, 2009), dirigit a nens de 8 a 12 anys i a les seves famílies, té com a objectius la psicoeducació, el suport i l’aprenentatge d’estratègies per al maneig dels símptomes, la regulació emocional, la resolució de problemes i la millora de la comunicació, organitzades en 8 sessions de 90 minuts. Comparant el MF-PEP amb una condició de llista d’espera al llarg de 12 mesos, en un disseny d’aleatorització estratificada, s’observa que els primers mostren una disminució significativa de la simptomatologia i que, quan els casos de la llista d’espera inicien el mateix tractament un any després, aquestes diferències es redueixen.
L’altra línia d’estudi sobre abordatge individual i familiar amb nens diagnosticats de trastorn bipolar és el programa RAINBOW, de l’equip de Pavuluri. Apliquen un programa de tractament de CBT al llarg de 12 sessions setmanals, tant als pares com als nens. Els resultats preliminars de l’estudi pilot amb 28 famílies (West et al., 2009) són tímids: hi ha reducció dels símptomes de mania però no milloren els depressius ni la capacitat d’afrontament dels pares.

3.4.3. Ideació i conducta suïcida en els nens i adolescents amb trastorns de l’estat d’ànim
En el context de l’estudi TADS, Vitiello et al. (2009) analitzen l’ocurrència temporal de la conducta suïcida durant l’estudi i les seves característiques clíniques. El 10% de la mostra realitza al menys un intent al llarg del tractament. No troben diferències entre les quatre condicions de tractament (fluoxetina, TCC, combinació d’ambdós o placebo) quant al moment en què apareix, que és molt variable en el temps. Tampoc troben que els intents vagin precedits d’un augment de símptomes maníacs, acatísia, irritabilitat o problemes de la son, amb la qual cosa es descarta la hipòtesi de la inducció farmacògena de la conducta suïcida. El que prediu aquesta conducta és la gravetat de la simptomatologia depressiva, la gravetat de la ideació suïcida i la presència de conflictes interpersonals.
En el context de l’estudi COBY de seguiment a llarg termini dels nens amb diagnòstic de l’espectre bipolar, liderat per Axelson, Birmaher i Strober, s’ha analitzat la relació de la ideació i conducta suïcida amb l’entorn familiar (Goldstein et al., 2009), i troben que la presència de conflictivitat amb els pares, la presència d’esdeveniments vitals durant l’últim any relacionats amb danys físics o l’absència perllongada d’algun membre de la família i l’escassa capacitat d’adaptació de les famílies a les situacions de canvi, prediuen la gravetat de la ideació suïcida. No la prediuen, en canvi, les discussions entre els pares o la separació/divorci.

El millor de l’any
Amb permís dels grans assajos d’eficàcia TADS i ADAPT per al tractament dels nens i adolescents amb depressió, destaquem un estudi més modest quant a volum de casos tractats però de gran rellevància de cara a la pràctica clínica habitual i els indicadors d’efectivitat i eficiència necessaris per a la generalització de resultats, que és el publicat per Weisz et al. (2009), posant a prova la TCC en dispositius de salut mental comunitària. En aquest estudi s’aleatoritza als pacients que han anat a demanar atenció clínica a la xarxa habitual de salut, però també als professionals que imparteixen les teràpies psicològiques, i s’estudia l’efecte de la TCC vers el tractament psicològic habitual. Els terapeutes assignats a TCC reben una formació d’un dia i supervisions de mitja hora setmanals mentre dura el tractament. El programa que segueixen es diu PASCET, està estandarditzat per a les primeres deu sessions, i ofereix una guia més flexible per a cinc sessions més. Els tractaments són aplicats pel personal adjunt a 57 nens i adolescents de 8 a 15 anys amb trastorns depressius. Les famílies provenen de nivell socioeconòmic baix. Els resultats no troben diferències significatives entre ambdós abordatges quant a taxes de remissió, voltant el 75%, però la TCC es conforma com el tractament més ràpid en aconseguir la reducció de la simptomatologia, així com el que mostra millors nivells d’adherència al tractament per part de les famílies, millors indicadors de satisfacció amb la teràpia i menor consum de recursos addicionals externs.

Referències
  • Abeles, P., Verduyn, C., Robinson, A., Smith, P., Yule, W., i Proudfoot, J. (2009). Computerized CBT for adolescent depression ("Stressbusters") and its initial evaluation through an extended case series. Behavioral and Cognitive Psychotherapy, 37, 151-165.
  • Domino, M. E., Foster, E. M., Vitiello, B., Kratochvil, C. J., Burns, B. J., Silva, S. G., et al. (2009). Relative cost-effectiveness of treatments for adolescent depression: 36-week results from the TADS randomized trial. Journal of American Academy of Child and  Adolescent Psychiatry,48, 711-720.
  • Fristad, M. A., Verducci, J. S., Walters, K., i Young, M. E. (2009). Impact of multifamily psychoeducational psychotherapy in treating children aged 8 to 12 years with mood disorders. Archives of General Psychiatry, 66, 1013-1021.
  • Goldstein, T. R., Birmaher, B., Axelson, D., Goldstein, B. I., Gill, M. K., Esposito-Smythers, C., et al. (2009). Family environment and suicidal ideation among bipolar youth, Archives of Suicide Research, 13, 378-388.
  • March, J., Silva, S., Curry, J., Wells, K., Fairbank, J., Burns, B., et al. (2009). The Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS): outcomes over 1 year of naturalistic follow-up. American Journal of Psychiatry,166, 1141-1149.
  • March, J. S. i Vitiello, B. (2009) Clinical messages from the Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS). American Journal of Psychiatry,166, 1118-23.
  • Vitiello, B., Silva, S. G., Rohde, P., Kratochvil, C. J., Kennard, B. D., Reinecke, M. A. et al. (2009). Suicidal events in the Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS). Journal of Clinical Psychiatry,70, 741-7.
  • Weisz, J. R., Southam-Gerow, M. A., Gordis, E. B., Connor-Smith, J. K., Chu, B. C., Langer, D. A. et al. (2009). Cognitive-behavioral therapy versus usual clinical care for youth depression: an initial test of transportability to community clinics and clinicians. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77, 383-96.
  • West, A. E., Jacobs, R. H., Westerholm, R., Lee, A., Carbray, J., Heidenreich, J. et al. (2009).  Child and family-focused cognitive-behavioral therapy for pediatric bipolar disorder: pilot study of group treatment format. Journal of Canadian Academy of Child and  Adolescent Psychiatry,18, 239-46.
  • Wilkinson, P., Dubicka, B., Kelvin, R., Roberts, C., i Goodyer, I. (2009). Treated depression in adolescents: predictors of outcome at 28 weeks. British Journal of Psychiatry,194, 334-41.