3.3. Trastorn Bipolar

Maria Reinares i Eduard Vieta

Programa de Trastorns Bipolars, Hospital Clínic Universitari de Barcelona. Universitat de Barcelona. IDIBAPS. CIBERSAM


3.3.1. Introducció
L’any 2009 diverses revisions sistemàtiques han tornat a remarcar l’eficàcia, en termes de prevenció de recaigudes, de determinats abordatges psicològics (teràpia cognitivoconductual, psicoeducació, teràpia interpersonal i dels ritmes socials, o intervenció familiar) com a complement al tractament farmacològic en el trastorn bipolar (Lam, Burbeck, Wright, i Pilling, 2009; Miklowitz i Scott, 2009; Vieta, Pacchiarotti, Valentía, Berk, Scott, i Colom, 2009). Entre els possibles mecanismes mediadors, caldria citar: l’increment de l’adherència terapèutica, l’entrenament en auto-monitorització juntament amb la intervenció precoç davant l’aparició de nous episodis, la millora del funcionament interpersonal i la comunicació familiar (Miklowitz i Scott, 2009).
Una referència que cal esmentar és la de les guies clíniques CANMAT/ISBD (Yatham et al., 2009) on, a més de fer un repàs als tractaments farmacològics amb més evidència científica, es contempla l’ús de l’abordatge psicològic, com a complement a la farmacoteràpia, en el trastorn bipolar.
Seguidament farem una pinzellada dels principals treballs publicats el passat any en el marc de les diverses modalitats terapèutiques.

3.3.2. Teràpia cognitivoconductual
És interessant citar una recent metanàlisi (Szentagotai i David, 2009) que té la particularitat d’haver avaluat específicament l’eficàcia de l’abordatge cognitivoconductual, obtenint un tamany de l’efecte entre mitjà i baix quan s’avaluaven els resultats post-tractament (d=-0.42, P<.05) i de seguiment (d=-0.27, P<.05). Encara que la intervenció tenia un impacte positiu sobre els símptomes clínics (post-tractament d=0.44, P<.05), les cognicions disfuncionals i les estratègies d’afrontament (post-tractament d=-O.49, P<.05), l’adherència terapèutica (post-tractament d=-0.53 P<.05) i la qualitat de vida (post-tractament d=-0.36, P<.05), l’efecte era menor en el cas de les recaigudes (post-tractament d=-0.28). A més, l’impacte de la intervenció s’anava reduint al llarg del seguiment. Els resultats d’aquesta metanàlisi no són gaire optimistes respecte a l’eficàcia de la teràpia cognitivoconductual sobre la prevenció d’episodis, però cal remarcar que es basa en estudis que difereixen molt uns dels altres a nivell metodològic, per tant, cal tenir present l’elevada heterogeneïtat quan s’interpreten aquestes troballes. Les dades, a més, posen en evidència un dels reptes de la recerca en psicoteràpia: com aconseguir mantenir els beneficis de la intervenció a llarg termini.
Un altre objectiu és analitzar com responen els pacients bipolars amb comorbiditat; especialment si es considera l’elevada coexistència entre el trastorn bipolar i l’abús o dependència de substàncies, i el fet que aquests pacients sovint són exclosos dels assajos clínics. En relació a aquest tema, cal esmentar un estudi de 6 mesos (Weiss et al., 2009) en el qual es va realitzar una intervenció grupal integral (d’orientació cognitivoconductual) consistent en 12 sessions dirigides a aquesta població de pacients que va ser comparada amb un grup control (counselling). L’abordatge integral va portar a una disminució del risc d’episodis afectius durant el tractament i de l’ús de substàncies durant el seguiment.

3.3.3. Psicoeducació dirigida als pacients
En relació a si l’eficàcia de la psicoteràpia es manté al llarg del temps, centrant-nos en l’àrea de la psicoeducació, cal destacar un estudi portat a terme per Colom et al. (2009) en el que es presenten els resultats d’un seguiment de 5 anys. Aquest estudi és la continuació d’un altre publicat l’any 2003 en el qual s’assenyalava que l’eficàcia de la psicoeducació grupal (21 sessions) sobre la prevenció de recaigudes es mantenia als 2 anys de seguiment. La mostra estava formada per pacients bipolars medicats, eutímics en el moment del reclutament. L’estudi publicat l’any passat confirma que el tractament manté la seva eficàcia als 5 anys. Aquest treball és molt interessant ja que representa el seguiment més llarg portat a terme en un estudi sobre l’eficàcia d’una intervenció psicològica en el trastorn bipolar.
En base a aquest estudi, però centrant-se en els costos/beneficis de la intervenció, Scott et al. (2009) van indicar que els pacients psicoeducats superaven al grup control en el nombre de visites ambulatòries, el nombre de fàrmacs que utilitzaven i en la cerca de recursos psicoterapèutics que feien servir un cop finalitzat el grup. En canvi, el cost que s’associava al grup control en hospitalitzacions era d’un 40% en comparació al 15% atribuïble al grup que va rebre psicoeducació. En conjunt, l’avaluació als 5 anys de seguiment remarcava l’estalvi de recursos que representa la psicoeducació.
En les guies clíniques prèviament esmentades (Yatham et al., 2009) també es fa referència a la importància d’introduir la psicoeducació com a part de l’abordatge habitual dels pacients amb trastorn bipolar.

3.3.4. Intervenció familiar
En l’àmbit de les intervencions familiars, partint d’un abordatge psicoeducatiu amb components cognitivoconductuals, Fristad, Verducci, Walters i Young (2009) van realitzar un estudi dirigit a nens d’entre 8 i 12 anys amb trastorn bipolar. La intervenció estava constituïda per 8 sessions de 90 minuts cadascuna que començaven i acabaven amb els pares i els fills junts; entremig, pares i fills es separaven per assistir a sessions grupals simultàniament. Una part del grup va rebre la intervenció immediatament després de l’avaluació, l’altre grup va estar en llista d’espera fins rebre la mateixa intervenció. La duració de l’estudi va ser de 18 mesos. Els resultats van indicar que l’abordatge familiar s’associava a una reducció en la gravetat dels símptomes. Els efectes de la intervenció eren més evidents a mesura que s’incrementava el temps de seguiment.
Un repte dels estudis sobre l’eficàcia de qualsevol tractament hauria de ser definir quina població pot beneficiar-se més d’un determinat tractament. Amb l’objectiu d’aprofundir en els factors que poden actuar com a moderadors de la resposta terapèutica, es va realitzar una subanàlisi  (Reinares et al., 2010) sobre un estudi de psicoeducació familiar prèviament publicat. L’estudi post-hoc es va basar en els models d’estadis, es tracta de models que s’han utilitzat amb freqüència en medicina però que no ha estat fins recentment que s’han intentat adaptar a malalties mentals greus com el trastorn bipolar. Pretenen orientar en el pronòstic i abordatge terapèutic en funció dels estadis de la malaltia, remarcant la importància de la intervenció precoç (Kapczinski et al., 2009). Es basen en l’observació de què sovint es produeix una progressió des dels símptomes prodròmics fins formes més greus i refractàries al tractament, suposant les fases primerenques un millor pronòstic i requerint d’estratègies terapèutiques més senzilles. Partint d’aquests models, encara que amb algunes limitacions, ja que les propostes de classificació encara no han estat clarament operacionalitzades, es va avaluar si l’estadiatge en el trastorn bipolar podia relacionar-se amb la resposta a la psicoeducació familiar. Es va realitzar un anàlisi post-hoc a partir d’un estudi de 15 mesos en el qual s’assenyalava l’eficàcia de la psicoeducació grupal dirigida a familiars sobre la prevenció de recaigudes de pacients amb trastorn bipolar. Els 113 pacients de la mostra van ser dividits en dos grups: estadi I o estadis avançats (englobava els estadis II, III o IV), en funció de criteris clínics i de funcionament interepisòdic. Els resultats van indicar que eren els pacients d’estadi I els que es beneficiaven de la intervenció en termes de temps previ a les recaigudes. Encara que les dades són preliminars i l’estudi té algunes limitacions, com l’agrupació dels quatre estadis en dos grups, remarca la importància de què les intervencions psicològiques s’introdueixin precoçment en el trastorn bipolar, donat que alguns tractaments podrien ser més útils en pacients que es troben en estadis primerencs. 

3.3.5. Teràpia interpersonal i de ritmes socials
La teràpia interpersonal i de ritmes socials ha donat lloc a resultats prometedors, però cal incrementar el nombre d’estudis metodològicament rigorosos per tal de poder defensar amb rotunditat l’eficàcia d’aquest abordatge. L’any passat es va realitzar una proposta interessant però de la que no es poden extreure dades concloents donades les limitacions metodològiques de l’estudi. L’objectiu era avaluar l’impacte de la psicoteràpia interpersonal i dels ritmes socials, com a monoteràpia, dirigida a pacients bipolars tipus II en episodi depressiu (Swartz, Frank, Frankel, Novick i Houck, 2009). Fins ara, hi ha molt poca informació sobre els nivells de resposta a determinats tractaments psicològics en pacients exclusivament amb trastorn bipolar tipus II, i més com a monoteràpia. La majoria d’estudis inclouen mostres de pacients amb trastorn bipolar tipus I i tipus II conjuntament, d’altres tan sols es centren en pacients amb trastorn bipolar tipus I.  Encara que aquest treball suposa una aproximació a un tema pendent d’investigar, és massa arriscat treure conclusions derivades del mateix ja que compta amb notables limitacions. Per una banda, la mostra era reduïda (n=17) i molts dels participants van caure de l’estudi, per una altra banda, no comptava amb un grup control.

3.3.6. Conclusió i reptes futurs
Un any més sembla que podem recalcar els beneficis de complementar el tractament farmacològic amb determinades teràpies psicològiques, però encara queden molts reptes per assolir. D’entrada, convindria incrementar el nombre d’estudis metodològicament rigorosos per tal d’analitzar en major profunditat l’eficàcia i efectivitat de les diferents modalitats terapèutiques. També caldria avaluar si l’efecte de les intervencions es manté al llarg del temps. A més, cal aprofundir en els mecanismes mediadors; com ja s’ha comentat en la introducció, comencen a haver-hi algunes propostes sobre el tema. Per una altra banda, és necessari esbrinar quines poblacions es beneficiarien més de determinades intervencions. S’han començat a considerar els models d’estadiatge en aquesta població però encara s’han de validar i operacionalitzar. Són controvertits els resultats que analitzen si el nombre d’episodis previs pot condicionar la resposta al tractament; en contraposició a un estudi publicat al 2006, que defensava que la teràpia cognitivoconductual tan sols era eficaç en pacients amb menys episodis, una recent metanàlisi (Lam, Burbeck, Wright i Pilling, 2009) concloïa que no es podia establir una relació entre el nombre d’episodis i la resposta al tractament, encara que plantejava que calia seguir investigant sobre el tema. Finalment, la població infantil i adolescent, així com els pacients amb comorbiditat, haurien de ser més estudiats. Tan de bo que properament es puguin clarificar algunes d’aquestes qüestions.  

El millor de l’any
Com a lectura recomanada hem seleccionat un dels articles més citats en l’àrea del trastorn bipolar des que es va publicar, les guies clíniques CANMAT/ISBD:
  • Yatham L. N., Kennedy, S. H., Schaffer, A., Parikh, S. V., Beaulieu, S., O'Donovan, C.,  et al. (2009). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2009. Bipolar Disorders, 11, 225-255.
Referències
  • Colom, F., Vieta, E., Sánchez-Moreno, J., Palomino-Otiniano, R., Reinares, M., Goikolea, J. M., et al. (2009). Group psychoeducation for stabilised bipolar disorders: 5-year outcome of a randomised clinical trial. Br J Psychiatry, 194, 260–265.
  • Fristad, M. A., Verducci, J. S., Walters, K., i Young, M. E. (2009). Impact of Multifamily Psychoeducational Psychotherapy in Treating Children Aged 8 to 12 Years With Mood Disorders. Arch Gen Psychiatry, 66, 1013-1021.
  • Kapczinski, F., Vasco, D., Kauer-Sant'Anna, M., Frey, B. N., Grassi-Oliveira, R., Colom, F., (2009). Clinical implications of a staging model for bipolar disorders. Expert Rev Neurother, 9, 957-966.
  • Lam, D. H., Burbeck, R., Wright, K., i Pilling, S. (2009). Psychological therapies in bipolar disorder: the effect of illness history on relapse prevention - a systematic review. Bipolar Disord, 11, 474-482.
  • Miklowitz, D. J. i Scott, J. (2009). Psychosocial treatments for bipolar disorder: cost-effectiveness, mediating mechanisms, and future directions. Bipolar Disord, 11, Suppl 2, 110-122.
  • Reinares, M., Colom, F., Rosa, A. R., Bonnín, C. M., Franco, C., Solé, B., et al. (2010). The impact of staging bipolar disorder on treatment outcome of family psychoeducation. J Affect Disord, 123, 81-86.
  • Scott, J., Colom, F., Popova, E., Benabarre, A., Cruz, N., Valenti, M., et al. (2009). Long-term mental health resource utilization and cost of care following group psychoeducation or unstructured group support for bipolar disorders: a cost-benefit analysis. J Clin Psychiatry, 70, 378-386.
  • Swartz, H. A., Frank, E., Frankel, D. R., Novick, D., i Houck, P. (2009). Psychotherapy as monotherapy for the tratment of bipolar II depression: a proof of concept study. Bipolar Disord, 11, 89-94.
  • Szentagotai, A. i David, D. (2009). The efficacy of cognitive-behavioral therapy in bipolar disorder: a quantitative meta-analysis. J Clin Psychiatry, 71, 66-72.
  • Vieta, E., Pacchiarotti, I., Valentía, M., Berk, M., Scott, J., i Colom, F. (2009). A critical update on psychological interventons for bipolar disorders. Current Psychiatry Reports, 11, 494-502.
  • Weiss, R. D., Griffin, M. L., Jaffee, W. B., Bender, R. E., Graff, F. S., Gallop, R. J., et al. (2009). A "community-friendly" version of integrated group therapy for patients with bipolar disorder and substance dependence: a randomized controlled trial. Drug Alcohol Depend, 104, 212-219.
  • Yatham, L. N., Kennedy, S. H., Schaffer, A., Parikh, S. V., Beaulieu, S., O'Donovan, C., et al. (2009). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2009. Bipolar Disord, 11, 225-255.