3.2. Depressió Crònica

Joana Guarch

Servei de Psicologia Clínica, Institut Clínic de Neurociències, Hospital Clínic Universitari de Barcelona


3.2.1. Estat de la qüestió
Els pacients amb simptomatologia depressiva prolongada més de dos anys o amb episodis recurrents i sense una recuperació complerta entre els episodis depressius, són habituals a les nostres consultes clíniques i en absolut representen l’excepció.
No sembla que en el proper DSM-V es produeixin canvis en les formes de trastorn depressiu unipolar que es classifiquen dins la categoria de depressió crònica. De moment, aquesta consideració segueix basant-se en el curs evolutiu de l’episodi depressiu major i en la resposta al tractament (Trastorn Depressiu Major Crònic, Depressió Doble, i Trastorn Depressiu Major Recurrent).
El Trastorn Distímic és la quarta forma de trastorn afectiu unipolar que s’inclou en aquesta categoria. Per a ell, el Working Group de l’APA  no  proposa canvis en els criteris diagnòstics  principals, però suggereix unir en una sola categoria el Trastorn Distímic i la Depressió Major Crònica, amb el nom de “Trastorn Depressiu Crònic” eliminant els criteris D i E del DSM-IV que requerien l’exclusió d’un episodi Depressiu Major o d’un trastorn Maníac, Hipomaníac o Ciclotímic. La proposta es fonamenta en que, revisant els estudis que comparen els subtipus de depressió crònica, no es troben diferències suficients entre aquestes dues condicions, al marge de la severitat en la presentació clínica. Les altres dos formes de trastorn afectiu unipolar crònic de moment segueixen constituint modificadors del diagnòstic de Trastorn Depressiu Major (APA, 2010).
Els estudis sobre tractament de qualsevol forma de depressió, coincideixen de manera unànime en les recomanacions de la pràctica clínica: cal tractament (augmentat, potenciat, combinat...)  fins a la remissió complerta de tots els símptomes, per evitar que la cronicitat de l’estat depressiu sigui conseqüència de símptomes residuals subclínics. L’estudi de Malhi et al. (2009) és un bon resum de les recomanacions actuals basades en dades d’evidència.

3.2.2. Com podem fer que el que funciona, funcioni millor? Dels estudis de “cost-eficàcia” als estudis d’”alta qualitat”
Cuijpers et al. (2010) es manifesten com un equip molt actiu els últims anys en demostrar, via metanàlisi, les evidències sobre l’eficàcia i utilitat del tractament psicològic en els trastorns depressius. En un dels seus metanàlisis (Cuijpers, van Straten, Bohlmeijer, Hollon, i Andersson, 2010) -quan apliquen 8 criteris d’alta qualitat en la selecció dels estudis- demostren que els efectes de la psicoteràpia en el tractament de la depressió adulta són molt menors (mida de l’efecte d=0.22) del que s’ha anat referint en estudis previs, que els han sobreestimat. I aquesta evidència és el resultat d’aplicar criteris molt rigorosos en la selecció dels estudis, que compleixen aquests estàndards d’alta qualitat (objectivació del compliment de criteris diagnòstics, ús de manual de tractament, entrenament del terapeuta en l’aplicació del tractament, avaluació de la integritat en l’aplicació del tractament, mostres de mínim 50 pacients, aleatorització assignada per persones independents a l’equip de recerca, avaluadors “cecs” pre i post tractament, i anàlisi de resultats segons intenció de tractament). Els autors reivindiquen que per a obtenir dades vàlides cal demanar major exigència i rigor en la metodologia dels estudis que s’inclouen a les anàlisis i alhora realitzar-los separadament per a grups específics. D’aquesta manera, opinen que el rigor metodològic diferencia l’objectiu dels estudis: en estudis d’eficàcia es pretén examinar la utilitat i l’eficàcia d’una intervenció particular o de diverses formes de psicoteràpia per implementar-les en la rutina clínica, amb criteris de cost-eficàcia, i predominant l’interès pragmàtic i d’utilitat “pel món clínic real”, és a dir, assegurant la màxima validesa externa del tractament; i en estudis d’alta qualitat, l’objectiu de l’estudi del tractament que s’implementa és obtenir dades per optimitzar-ne  l’eficàcia o, el que és el mateix, maximitzar l’impacte i efecte de la intervenció que s’avalua.

3.2.2.1. Què podem millorar del “maneig terapèutic”?
És interessant revisar el treball de Richard C. Shelton (2009)  -malgrat que no es dedica específicament a la Depressió Crònica, i si a justificar canvis en el tractament a llarg termini dels trastorns depressius-. L’autor proposa que els clínics han de tenir una actitud més proactiva que reactiva; és a dir, en les seves decisions i accions terapèutiques han d’anticipar i redirigir amb celeritat els factors que podrien incrementar la probabilitat de recaiguda, més que pretendre impedir-la; cal adaptar les estratègies a mesura que van canviant els símptomes i, per tant, les necessitats dels pacients: qualsevol esdeveniment negatiu que succeeixi en la vida de la persona (ja sigui un problema físic o mèdic, o social, o familiar, o la persistència o “reactivació” d’un símptoma afectiu prèviament controlat). Es formula un triple objectiu del tractament: 1) posar el pacient tant bé com sigui possible i tan aviat com es pugui; 2) mantenir al pacient tan bé com sigui possible,  i 3) manejar activament els factors de risc per les recaigudes (i per manejar aquests esdeveniments o “factors de risc causal”, és imprescindible una relació i col·laboració estreta entre pacient i professional que permeti poder conèixer les seves dificultats i necessitats de seguida que es produeixin). Recupera estudis d’anys recents del grup de DeRubeis, Hollon i Dobson (que ja vam revisar en capítols d’anys anteriors) per recordar l’eficàcia preventiva del tractament cognitivoconductual, expressada en menors taxes de recaiguda respecte els pacients que només han fet tractament farmacològic, que es mantenen i amplien 12 mesos després de la discontinuació de tots els tractaments i seguint els pacients de forma naturalística.
I podríem afegir-hi el treball de Bockting et al. (2009) que confirma aquest efecte preventiu a més llarg termini encara (5 anys i mig) en pacients amb depressió recurrent: la teràpia cognitiva breu, iniciada després de la remissió de l’episodi depressiu actual, és més eficaç a llarg termini que la monoteràpia farmacològica; i una altra dada interessant és que les taxes de recaiguda i recurrència en aquest període de temps són significativament  menors com més han estat els episodis previs (4 o més episodis).

3.2.2.2. Què podem millorar en base a les “dades basades en l’evidència”?
Les dades que disposàvem fins a l’actualitat sobre eficàcia i superioritat de les opcions terapèutiques per a la Depressió Crònica, ens demanaven interpretacions temptatives i no definitives, perquè les conclusions derivaven de dades de l’anàlisi de subgrups d’una mostra més àmplia configurada per pacients amb qualsevol tipus de trastorn depressiu (sovint amb mides molt petites i criteris d’identificació del subgrup diagnòstic no sempre ben definits). L’any que revisem es publica “en premsa” un estudi de metanàlisi del grup de Cuijpers, van Straten, Schuurmans, van Oppen, Hollon i Andersson (2010) que revisa exclusivament dades d’estudis controlats sobre tractament de la depressió crònica en adults, i aplicant anàlisis separats per a cada possibilitat de comparació. Revisen bases de dades des del 1966 al 2009. S’inclouen 16 estudis, amb una mostra total de 2116 pacients, majoritàriament dones i amb edats compreses entre 30 i 50 anys. D’aquests, 689 pacients han rebut tractament psicològic, 167 casos pertanyen a la condició grup control, 692 pacients han estat a la condició de farmacoteràpia i 568 pacients en el grup de tractament combinat. En 7 dels estudis, el diagnòstic dels pacients era Trastorn Distímic, en 4 es parla de Depressió Crònica,  en 3 els pacients pateixen de Depressió Doble, i en 2 els pacients es classifiquen en altres subtipus de Depressió Crònica. S’examinen diversos tipus de tractaments psicològics: 7 són congitivoconductuals, 6 apliquen Teràpia Interpersonal (TIP), i 8 es classifiquen en “altres” (Resolució de Problemes, Grup de Teràpia Cognitiva-Interpersonal per la Depressió Crònica, CBASP, i Teràpia de Suport) i el nombre de sessions  de tractament varia entre 6 a 47, majoritàriament en format individual. No s’inclouen dades de seguiment perquè no tots els estudis n’aportaven, i entre els que sí ho feien el temps no era homogeni. Es reporten resultats del post-tractament amb l’escala Hamilton per a la depressió (HDRS):
Tractament Psicològic respecte Grups Control (placebo, tractament habitual, llista d’espera, controls no específics): els resultats ofereixen una mida de l’efecte de 0,33, favorable al tractament, amb una heterogeneïtat de 0.
Tractament Psicològic respecte Tractament Farmacològic: es poden establir 10 comparacions, i la mitjana de la mida de l’efecte és -0,31 a favor, i de manera significativa (p<.01), de la farmacoteràpia. En l’anàlisi de subgrups troben una diferència significativa (p<.01) pels estudis que utilitzen ISRS en comparació als que utilitzen fàrmacs tricíclics. Aquestes dades suggereixen que, específicament, els ISRS són superiors al tractament psicològic. I una altra evidència o coincidència és que en els 7 estudis que utilitzen com a fàrmac un ISRS, el diagnòstic de trastorn depressiu crònic correspon a Distímia,.
Tractament Farmacològic respecte Tractament Combinat (fàrmac i psicoteràpia):  els resultats es basen en 9 comparacions, i la mida de l’efecte és favorable al tractament combinat (d=0.23). Però en l’anàlisi de subgrups, i de manera significativa, pels pacients amb Trastorn Distímic, les diferències són negligibles i en canvi són més grans per a la Depressió Doble. Una altra vegada, aquest subgrup d’estudis de pacients amb Trastorn Distímic coincideix amb els estudis que com a fàrmac utilitzen ISRS. Per tant, afirmen els autors, el tractament combinat i la monoteràpia amb ISRS són opcions terapèutiques significatives i sense diferències en quant a eficàcia pel Trastorn Distímic. Quan s’analitzen les diferents formes de tractament psicològic (TCC, IPT, i altres), no es troben diferències entre elles.
Tractament Psicològic respecte Tractament Combinat: només es realitza antre 4 comparacions, que donen com a efecte una mida favorable al tractament combinat (d=0.45).
Comparació entre diferents tipus de Tractament psicològic: només 4 estudis comparen directament intervencions psicològiques diferents i només es poden analitzar 3 que analitzen TIP amb altres, amb una mida de l’efecte molt petita i no significativa (d=0.15).
Evidentment, el treball té les limitacions intrínseques a tota metanàlisi i posa en evidència que calen més estudis de recerca per poder explicar algunes de les evidències suggerides, sobretot les que fan referència al Trastorn Distímic. Però, en definitiva, són les primeres dades específiques que tenim sobre eficàcia terapèutica en la depressió crònica, i estableixen que:
El tractament psicològic sembla ser menys efectiu en la Depressió Crònica, i especialment en el trastorn  Distímic, que en els Trastorns Depressius No Crònics.
En comparació a grups controls, la teràpia psicològica té un efecte petit però significatiu (d=0.23) sobre la milloria dels símptomes.
En la monoteràpia, el tractament farmacològic és més eficaç que el tractament psicològic, específicament els ISRS i pel Trastorn Distímic.
L’efecte de la teràpia combinada és petit però superior a la monoteràpia, ja sigui farmacològica (d=0.23) o psicològica (d=0.45).
En el Trastorn Distímic, el tractament amb ISRS és més eficaç que el tractament psicològic únic o en combinació.
Però la dada més important de cara a la pregunta que ens formulàvem a l’encapçalament d’aquest apartat, és que en totes les comparacions troben que la mida de l’efecte i, per tant, la variable que més explica l’eficàcia del tractament, s’associa al nombre de sessions de tractament psicològic, i suggereixen que es necessiten almenys 18 sessions per tenir resultats òptims. Així doncs, podem fonamentar en dades basades en l’evidència una idea i probablement una pràctica clínica habitual entre nosaltres: el tractament psicològic de la Depressió Crònica ha de ser suficientment llarg per a que ens permeti abordar els diferents símptomes del trastorn i de les conductes disfuncionals conseqüència del mateix i que esdevenen factors mantenidors.

Referències
  • American Psychiatric Association (APA). Proposed Draft Revisions to DSM Disorders and Criteria (DSM-5 Development). Retrieved April 30, 2010, from http://wwwdsm5.org/ProposedRevisions
  • Bockting C. L. H, Spinhoven, P., Wouters, L. F., Koeter Maarten, W. J., Schene, A. H., i DELTA Study Group (2009). Long-Term Effects of Preventive Cognitive Therapy in Recurrent Depression: A 5.5-Year Follow-Up Study. Journal of Clinical Psychiatry; 70, 1621-1628.
  • Cuijpers, P., van Straten, A., Bohlmeijer, B., Hollon, S. D., i Andersson, G. (2010). The effects of psychotherapy for adult depression are overestimated: a meta-analysis of study quality and effect size.  Psychological Medicine, 40, 211-223.
  • Cuijpers, P., van Straten, A., Schuurmans, J., van Oppen, P., Hollon, S. H., i Andersson, G. (2010). Psychotherapy for chronic major depression and dysthymia: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 30, 51-62.
  • Malhi, G. S, Adams, D., Porter, R., Wignall, A., Lampe, L., O’Connor, N. O., et al. (2009). Clinical Practice Recommendations for depression. Acta Psychiatrica Scandinavica, 119, Suppl. 439, 8-26.
  • Shelton, R. C. (2009). Long-Term Management of Depression: Tips for Adjusting the Treatment Plan as the Patient’s Needs Change. Journal of Clinical Psychiatry, 70, Suppl. 6, 32-37