3.1. Trastorn depressiu major

Mariona Cañas(1) i Sílvia Sumell(2)
(
1)Hospital FREMAP (Mútua d’Accidents Laborals i Malalties Professionals de la Seguretat Social). Gabinet psiquiàtric i psicològic Pujol & Azpiazu

(2)UOC (Universitat Oberta de Catalunya). Tot Salut, Centre de psicologia i logopèdia


Com cada any ens trobem davant el repte de revisar els articles sobre el Trastorn Depressiu Major que han estat publicats durant el 2009, i com és habitual en aquest trastorn, ens trobem davant de centenars d’articles i poques novetats en aquest àmbit. Tot i així, hem donat una ullada als articles més interessants perquè us feu una idea dels camins d’investigació que s’estan obrint i els aspectes als que s’està dedicant més recerca.  

3.1.1. Personalitat i depressió
Comencem fent un repàs a una qüestió interessant: la relació entre aspectes de personalitat i el Trastorn Depressiu Major. Se suposa que uns dels trets de personalitat que reflecteixen més vulnerabilitat genètica a patir el Trastorn Depressiu Major i que, per tant, és un factor de risc de la malaltia, són l’elevat neuroticisme i la baixa extraversió. Ambdós factors han estat relacionats amb el sistema serotoninèrgic. En aquesta direcció, trobem l’estudi de Tang et al. (2009), que conclou que la paroxetina sembla que té un efecte farmacològic específic en la personalitat que és diferent a l’efecte que té en la depressió. Ells proposen que els fàrmacs ISRS tenen efectes en la personalitat, i això al seu temps podria contribuir als propis efectes antidepressius del fàrmac. Sobre la mateixa temàtica trobem l’estudi de Leskelä et al. (2009). També es plantegen la relació entre els factors de neuroticisme, extraversió i el suport social, suggerint que la modificació del suport social subjectiu podria influir en la vulnerabilitat futura de la depressió.
Un altre estudi en aquest sentit és el de Maddux et al. (2009). Estudien la relació de la depressió amb comorbiditat amb trastorns de personalitat i l’afectació d’aquests en la resposta al tractament. Aquest estudi es proposa validar la creença de que els individus amb depressió crònica tenen poca resposta al tractament farmacològic i a la psicoteràpia. Tot i que la raó d’aquesta pobre resposta al tractament no està clara, s’ha parlat que un possible factor era la presència de trastorns de personalitat comòrbids, fet freqüent en aquests pacients. Els resultats del seu estudi ens diuen que la comorbiditat amb trastorns de personalitat no afecta negativament a la resposta al tractament i que no mostraven diferències en la resposta a la psicoteràpia versus la medicació. És a dir,  que segons aquest estudi, la formulació del tractament per a pacients amb depressió crònica i trastorn de personalitat no hauria de diferir de la formulació d’aquells que no presenten trastorns de personalitat comòrbids.
Un estudi de l’estil d’atribució dels pacients deprimits de Leposavic i Leposavic (2009) assenyala que els pacients deprimits s’inclinen cap a una atribució interna i global dels esdeveniments negatius. Aquestes atribucions negatives no tenen un caràcter estable, sinó que varien al llarg del temps.
Com a curiositat final sobre la relació entre personalitat i depressió, esmentar l’estudi de l’equip de Robison, Shankman i McFarland (2009), que conclou que nivells baixos de trets de personalitat positius només estan associats amb la cronicitat de la depressió, mentre elevats nivells de trets de personalitat negatius estan relacionats únicament amb la precocitat de l’aparició de la depressió.

3.1.2. Neuropsicologia i depressió
El Trastorn Depressiu Major es caracteritza per un dèficit en els processos de recompensa, possiblement degut a una disfunció en els ganglis basals. Hi ha pocs estudis de neuroimatge en depressió que distingeixin entre les fases anticipatòria i consumatòria del procés de recompensa. El grup de Pizzagalli et al. (2009) volen provar la hipòtesi que els individus amb Trastorn Depressiu Major haurien de mostrar poques respostes relacionades amb la recompensa en les estructures dels ganglis basals. Els resultats suggereixen que la disfunció en els ganglis basals en la Depressió Major podria afectar la fase consumatòria del procés de recompensa. Els resultats morfomètrics suggereixen que l’anhedònia en la Depressió Major està relacionada amb el volum del caudat.
La metanàlisi de Mc Dermott i Ebmeier (2009) proposa examinar la relació entre la severitat de la depressió i les funcions cognitives utilitzant la correlació entre les puntuacions de depressió severa i les puntuacions en els tests neuropsicològics. Els resultats mostren correlacions significatives entre la severitat de la depressió i el funcionament cognitiu, especialment en les àrees de memòria episòdica, funcions executives i velocitat de processament. De la mateixa manera, no van trobar correlacions significatives en l’àrea de la memòria semàntica o la memòria viso-espaial. Els autors suggereixen que són necessaris més estudis en aquesta línea.
Douglas i Porter (2009) fan una revisió de 30 estudis amb l’objectiu de determinar quines àrees neuropsicològiques i quines funcions eren més sensibles de millora en la Depressió Major. Les troballes en adults joves suggereixen que la millora en l’estat d’ànim estava estretament relacionada amb una millora en la memòria verbal i la fluència verbal, mentre les funcions executives i l’atenció tendeixen a romandre sense millores al llarg del tractament. Proposen augmentar la recerca sobre els canvis en les funcions neuropsicològiques associades a la resposta al tractament i en base a aquestes troballes escollir diferents estratègies de tractament en la Depressió Major.
Finalment, fer esment d’un estudi sobre la tècnica d’estimulació magnètica transcraneal en el Trastorn Depressiu Major resistent al tractament. Fitzgerald et al. (2009) estudien l’efectivitat de l‘ús d’aquesta tècnica en la part dorsolateral del còrtex prefrontal, a través de mètodes de neuronavegació. Sembla que els resultats han estat positius, tot i que requereixen d’una recerca més amplia que confirmi els resultats obtinguts.

3.1.3. La Teràpia Cognitivoconductual i la depressió
Un dels elements de la Teràpia Cognitivoconductual (TCC) per a la depressió és la psicoeducació. Sobre aquest tema trobem una metanàlisi de Donker, Griffiths, Cuijpers, i Christensen (2009) que parla sobre l’efectivitat de la psicoeducació passiva en la reducció de símptomes en la depressió, l’ansietat o l’estrès. Aquesta metanàlisi revela que les intervencions breus i passives de psicoeducació en la depressió o l’estrès, poden reduir els símptomes. Les intervencions psicoeducatives breus són fàcils d’implementar, poden ser aplicades immediatament i no són cares. Ells recalquen que la qualitat de la psicoeducació és important i que podria ser un primer pas d’intervenció en pacients amb estrès o depressió en atenció primària o models comunitaris.
Destaquem un altre article sobre la relació entre els canvis cognitius i conductuals associats a la TCC intensiva en pacients deprimits hospitalitzats. Aquest estudi de Christopher, Jacob, Neuhaus, Neary i Fiola (2009) vol demostrar que aquesta pot ser efectiva per a trastorns depressius severs. Els resultats mostren que la reducció dels pensaments automàtics negatius i l’increment de l’activació conductual milloren els símptomes depressius.
Krogh, Saltin, Gluud i Nordentoft (2009) comparen els efectes de l’exercici físic en els pacients amb depressió moderada. Comparant tres grups: un grup que realitzava exercicis d’estiraments, un altre que feia exercici aeròbic i un altre que feia entrenament en relaxació.

3.1.4. Les noves tecnologies aplicades al tractament de la depressió
A pesar de la forta evidència de l’efectivitat de la TCC pel Trastorn Depressiu Major, el seu accés continua essent difícil. Les tecnologies avancen i Internet, com en d’altres àmbits, pot cobrir moltes d’aquestes mancances fent més accessibles els tractaments. En comparació amb d’altres anys, en el 2009 proliferen estudis que intenten determinar l’eficàcia del TCC on line. Però aquestes intervencions són realment sensibles i efectives a les necessitats d’una persona amb depressió? Un estudi publicat al Lancet (Kessler et al., 2009) investiga l’efectivitat de la TCC on line però en temps de tractament “real” realitzat per terapeutes. La conclusió a la que arriben és que la TCC on line només és efectiva (les millories es mantenen als 8 mesos) si es realitza amb terapeutes però en el mateix temps que trigaríem per un tractament “presencial”.  A una conclusió semblant arriba l’estudi de Perini, Titov i Andrew (2009), malgrat usar una mostra molt petita. Comproven l’efectivitat d’un programa virtual de depressió (el sadness program) que consta de 6 lliçons on line a completar, tasques per casa, mails setmanals del “terapeuta virtual” i un fòrum de discussió amb altres pacients deprimits. Els resultats posen de manifest que la TCC on line pot aportar millories significatives sempre que estigui guiat clínicament.
Per tant, fins aquí estem d’acord: la TCC on line guiada és efectiva per persones amb Depressió Major. Però tots els pacients deprimits són capaços de seguir-lo? L’estudi de De Graff et al. (2009), que valora l’ ús i acceptabilitat de la TCC on line, posa de manifest l’alta taxa d’abandonaments, així com una baixa adherència si els pacients estan excessivament deprimits. Conclusions: la TCC on line serà efectiva per la Depressió Major sempre que sigui guiada clínicament i/o tingui el suport del terapeuta, exceptuant els pacients amb depressió moderada-severa, ja que aleshores augmenta la taxa d’abandonament i baixa l’adherència al tractament, fet que sembla comprensible si pensem en la pròpia la simptomatologia d’aquests pacients.

3.1.5. Altres tractaments
I de la TCC on line al telèfon. El grup de Simon, Ludman i Rutter (2009) descriuen els resultats que obtenen a llarg termini amb pacients amb depressió severa al comparar la TCC “estàndard” que s’ofereix en atenció primària amb un programa de TCC telefònic estructurat (trucades de monitorització, suport, feedback del tractament, coordinació, etc). I els resultats són els mateixos que en anys anteriors: la TCC telefònica obté beneficis clínics realment significatius proporcionant a la vegada un estalvi econòmic important.
Sí bé en els dos darrers anys ens hem trobat abundants articles sobre el mindfulness, aquest 2009 no ha estat així.  Es torna a parlar dels beneficis del MBCT (Mindfulness-based Cognitive Therapy) un tipus de mindfulness que inclou tècniques de meditació + tècniques de teràpia cognitiva. Ens continuem trobant que tot són avantatges. Destaquem els estudis de Huffziger i Kuehner (2009) i Hepburn, Crane, Barnhofer, Duggan, Fennell i Williams (2009). El primer article manté les mateixes troballes que el darrer any: el mindfulness és capaç de reduir l’humor negatiu en pacients deprimits, de la mateixa manera que ho aconsegueix la distracció. El segon estudi amb pacients deprimits amb antecedents de suïcidi, la consideren la principal estratègia oposada a la supressió del pensament. Els resultats preliminars van ser que la MBCT pel suïcidi pot reduir la supressió de pensaments, però fan falta més estudis. Els inconvenients són els mateixos de sempre, ja que es tracta d’estudis amb moltes limitacions i continua faltant més recerca per poder afirmar que és un tractament beneficiós.

3.1.6. Tractament combinat: TCC + fàrmacs
Estudis previs han trobat que alguns pacients amb depressió crònica milloren només amb antidepressius i d’altres estudis han examinat si afegir psicoteràpia al tractament farmacològic és millor que el fàrmac sol. L’objectiu de l’estudi de Kocsis et al. (2009) és determinar fins a quin punt afegir TCC en el tractament de pacients deprimits quan no hi ha una resposta completa a la medicació inicial és beneficiós. Compara 3 grups: tractament farmacològic + TCC, tractament farmacològic + tractament breu de suport i tractament farmacològic sol. Tots podem pensar que afegir TCC al tractament farmacològic resultarà beneficiós, els pacients respondran millor i hi haurà més remissions. I què van trobar? Doncs que al voltant d’un 37% dels pacients van experimentar una milloria parcial, però cap forma de psicoteràpia afegida va millorar els resultats. Això vindria a corroborar novament que per la depressió severa el tractament de primera elecció és el farmacològic.
Destacar també la metanàlisi de Cuijpers, Dekker, Hollon i Andersson (2009), amb 25 assajos controlats aleatoritzats i amb 2036 pacients, sobre el fet d’afegir psicoteràpia en el tractament de la Depressió Major. Es va trobar que 25 estudis van indicar un petit efecte a favor del tractament combinat per sobre del farmacològic sol. Estudis que tenien com a objectiu pacients amb distímia, van tenir resultats poc significatius comparats amb els de Depressió Major. Aquesta troballa suggereix que afegir psicoteràpia és menys efectiu en pacients amb distímia. Els abandonaments van ser significativament menors en el tractament grupal combinat si ho comparem amb el de fàrmacs. Conclusió: la psicoteràpia sembla que té un valor addicional comparat amb el tractament farmacològic sol per la depressió.

El millor de l’any
Aquest any volem destacar un article que fa referència al tractament farmacològic del Trastorn Depressiu Major, l’estudi de Cipriani et al. (2009). Una metanàlisi de multi-tractament que compara de manera directa i indirecta els efectes de 12 antidepressius de nova generació en el tractament del Trastorn Depressiu Major. L’estudi  indica que la mirtazapina, l’escitalopram, la venlafaxina i la sertralina eren significativament més eficaços que la duloxetina, la fluoxetina, la fluvoxamina, la paroxetina i la reboxetina. La reboxetina era en els resultats de l’estudi, l’antidepressiu de nova generació menys eficaç, mentre l’escitalopram i la sertralina demostraven ser els més acceptats i per tant els que mostraven menys taxes d’abandonament del tractament. L’estudi conclou que la sertralina podria ser la millor opció de tractament per al Trastorn Depressiu Major en adults a nivell moderat-sever, ja que mostra un balanç millor entre beneficis i tolerància.

Referències

  • Christopher, M. S., Jacob, K. L., Neuhaus, E. C., Neary, T. J., i Fiola, LA. (2009). Cognitive and behavioral changes related to symptom improvement among patients with a mood disorder receiving intensive cognitive-behavioral therapy. Journal of psychiatric practice, 15, 95-102.
  • Cipriani, A., Furukawa, T. A., Salanti, G., Geddes, J. R., Higgins, J. P., Churchill, R., et al. (2009). Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet, 28, 746-758.
  • Cuijpers, P., Dekker, J., Hollon, S. D., i Andersson, G. (2009). Adding psychotherapy to pharmacotherapy in the treatment of depressive disorders in adults: a meta-analysis. Journal of Clinical Psychiatry.70, 1219-1229.
  • De Graff, L. E., Gerhards, S. A., Arntz, A., Riper, H., Metsemakers, J. F., Evers, S. M., et al. (2009). Clinical effectiveness of online computerized cognitive-behavioral therapy without support for depression in primary care: randomized trial. British Journal of Psychiatry, 195, 73-80.
  • De Graff, L. E., Huibers, M. J., Riper, H., Gerhards, S. A., i Arntz, A. (2009). Use and acceptability of unsupported therapy for depression and associations with clinical outcome. Journal of Affective Disorders, 116, 227-31.
  • Donker, T., Griffiths, K. M., Cuijpers, P., i Christensen, H. (2009). Psychoeducation for depression, anxiety and psychological distress: a meta-analysis. BMC Medicine, 16, 79.
  • Douglas, K. M. i Porter, R. J. (2009). Longitudinal assessment of neuropsychological function in major depression. Australian New Zeeland Journal of Psychiatry, 43, 1105-17.
  • Fava, M. (2009). Augmentation and combination strategies for complicated depression. Journal of Clinical Psychiatry, 70, e40.
  • Fitzgerald, P. B., Hoy, K., McQueens, S., Maller, J. J., Herring, S., Segrave, R., et al. (2009). A randomised trial of rTMS targeted with MRI based neuro-navigation in treatment-resistant depression. Neuropsychopharmacology, 34, 1255-1262.
  • Hepburn, S. R., Crane, C., Barnhofer, T., Duggan, D. S., Fennell, M. J., i Williams, J. M. (2009). Mindfulness-based cognitive therapy may reduce thought suppression in previously suicidal participants: findings from a preliminary study. British Journal of Clinical Psychology, 48, 209-215.
  • Huffziger, S. i Kuehner, C. (2009). Rumination, distraction, and mindful self-focus in depressed patients. Behavior Research and Therapy, 47, 224–230.
  • Kessler, D., Lewis, G., Kaur, S., Wiles, N., King, M., Weich, S., et al. (2009). Therapist-delivered Internet psychotherapy for depression in primary care: a randomized controlled trial. Lancet, 22, 628-634.
  • Krogh, J., Saltin, B., Gluud, C., i Nordentoft, M. (2009). The DEMO trial: a randomized, parallel-group, observer-blinded clinical trial of strength versus aerobic versus relaxation training for patients with mild to moderate depression. Journal of Clinical Psychiatry, 70, 790-800.
  • Kocsis, J. H., Gelenberg, A. J., Rothbaum, B. O., Klein, D. N., Trivedi, M. H., Manber, R., et al. (2009). Cognitive behavioral analysis system of psychotherapy and brief supportive psychotherapy for augmentation of antidepressant nonresponse in chronic depression: the REVAMP Trial. Archives of General Psychiatry, 66, 1178-1188.
  • Leposavic, I. i Leposavic, L. (2009). Atributions style of patients with depression. Srpski arhiv za celokupno lekarstvo, 137, 529-33.
  • Leskelä, U., Meartin, T., Rytsälä, H., Jylhä, P., Sokero, P., Lestelä-Mielonen, P., et al. (2009). Influence of personality on objective and subjective social support among patients with major depressive disorder: a prospective study. The Journal of nervous and mental disease, 197,  728-35.
  • Maddux, R. E., Riso, L. P., Klein, D. N., Markowitz, J. C., Rothbaum, B. O., Arnow, B. A., et al. (2009). Select comorbid personality disorders and the treatment of chronic depression with nefazodone, targeted psychotherapy, or their combination. Journal of Affective Disorders, 117, 174-179.
  • McDermott, L. M. i Ebmeier, K. P. (2009). A meta-analysis of depression severity and cognitive function. Journal of Affective Disorders, 119, 1-8.
  • Perini, S., Titov, N., i Andrew, G. (2009). Clinical-assisted Internet- Based treatment is effective for depression: randomized controlled trial. Australian New Zeeland Journal of Psychiatry, 43, 571-8.
  • Pizzagalli, D. A., Holmes, A. J., Dillon, D. G., Goetz, E. L., Birk, J. L., Bogdan, R., et al. (2009). Reduced caudate and nucleus accumbens response to rewards in unmedicated individuals with major depressive disorder. American Journal of Psychiatry, 166, 702-10.
  • Robison, E. J., Shankman, S. A., i McFarland, B. R. (2009). Independent associations between personality traits and clinical characteristics of depression. The Journal of nervous and mental disease, 197, 476-83.
  • Simon, G. E., Ludman, E. J., i Rutter, C. M. (2009). Incremental benefit and cost on telephone care management and telephone psychotherapy for depression in primary care. Archives of General Psychiatry, 66, 1081-9.
  • Tang, T. Z., DeRubeis, R. J., Hollon, S. D., Amsterdam, J., Shelton, R., i Schalet, B. (2009). Personality change during depression treatment: a placebo-controlled trial. Archives of General Psychiatry, 66, 1322-1330.