2.2. Intervenció familiar en els trastorns psicòtics

Esther Pousa i Cristina Domènech

Servei de Salut Mental, Corporació Sanitària Parc Taulí


Durant l’any 2009 la recerca internacional al voltant de la temàtica de la intervenció familiar en l’esquizofrènia ha continuat creixent considerablement, aportant nous coneixements entorn els factors relacionats amb la sobrecàrrega familiar, l’emoció expressada (EE) i l’impacte d’aquests en l’evolució dels pacients, particularitats de les intervencions quan s’apliquen a casos amb primers episodis psicòtics, així com l’eficàcia de programes d’intervenció en països no occidentals, entre d'altres.
Pel que fa als factors relacionats amb la sobrecàrrega familiar, destaquem un estudi que compara el benestar físic i psicològic de 95 cuidadors masculins (pares) d’un adult (fill o filla) amb esquizofrènia, amb un grup aparellat per característiques sociodemogràfiques de pares amb fills sense la malaltia (Ghosh i Greenberg, 2009). Els resultats indiquen que els pares de subjectes malalts experimenten majors nivells de depressió, un pitjor estat de salut percebuda, nivells inferiors de benestar psicològic i menor satisfacció marital, en comparació amb els pares de subjectes no malalts, suggerint la importància d’incloure la figura del cuidador masculí com a focus de les intervencions.
Un altre estudi analitza factors relacionals implicats en l’evolució clínica de pacients amb esquizofrènia amb un ingrés hospitalari recent (Levene, Lancee, Seeman, Skinner i Freeman, 2009). Es posa de manifest que la sobrecàrrega familiar i la gravetat dels símptomes psicòtics a un mes de l’alta prediuen de forma significativa i independent l’estatus psicopatològic dels pacients al seguiment, mentre que ni la EE ni les característiques del funcionament familiar es varen trobar implicades en el model predictiu. En la mateixa línia, Breitborde, Lopez i Nutcherlein (2009) exploren la possibilitat que l’atribució que fan els cuidadors sobre la responsabilitat de la malaltia sigui un factor implicat en l’associació EE-recaiguda. Els autors fan una anàlisi quantitativa i qualitativa del discurs dels cuidadors de persones amb esquizofrènia i troben que aquells amb elevada EE perceben l’expressió dels símptomes com a intencionada per part del subjecte malalt en comparació amb els de baixa EE.
Friedman-Yakoobian, de Mamani i Mueser (2009) examinen els factors relacionats amb el patiment i la desesperança de 51 familiars de subjectes amb esquizofrènia mitjançant regressió múltiple i reporten que l’ús d’estratègies d’afrontament desadaptatives prediu de forma significativa un major patiment i desesperança. En concret troben que el distanciament mental prediu major patiment, mentre que el distanciament  conductual prediu major desesperança.
L’estudi d’experiències agressives i traumàtiques per part dels familiars de persones amb psicosi ha estat focus d’un treball de Loughland et al. (2009). Aquest explora les característiques sociodemogràfiques i la prevalença d’agressió percebuda (psicològica i física) del cuidador durant el darrer any, en una mostra de 106 casos. Els resultats indiquen que gran part dels cuidadors (77.4%) experimenten nivells moderats o severs d’agressió per part dels seus familiars malalts. A més, l’experiència d’agressió s’associa de forma significativa amb el nombre d’hores de contacte amb el malalt i amb la gravetat dels símptomes psicòtics, afectius i antisocials. La meitat de la mostra de cuidadors afectats per agressions presenten també símptomes potencialment rellevants d’estrès posttraumàtic. Aquests resultats assenyalen la importància d’informar i donar recursos pel maneig de l’agressivitat als cuidadors de persones amb psicosi. 
Un altre treball dut a terme a Alemanya investiga les variables relacionades amb la vinculació dels familiars a un grup obert per a cuidadors (Sibitz, Schrank, i Amering, 2009). S’inclouen 147 familiars de subjectes hospitalitzats amb esquizofrènia i s’explora el seu estat general de salut, la seva qualitat de vida, els problemes familiars associats al rol de cuidador i la seva opinió entorn l’oferta de participació al grup. Només 60 dels familiars participen al grup. Aquests es caracteritzen per tenir una major freqüència de contacte amb el pacient, pitjor qualitat de vida, major sobrecàrrega subjectiva i pitjor actitud entorn la problemàtica del pacient. Les raons més freqüents reportades per rebutjar el grup són sentiments de timidesa, temor, vergonya i resignació. Els autors conclouen que malgrat l’elevada sobrecàrrega que suposa cuidar un malalt mental, la vinculació dels familiars als grups de suport es veu altament limitada per problemes d’estigmatització associats a la malaltia.   
És d’interès l’estudi longitudinal de Docherty et al. (2009) centrat en testar la hipòtesi que el grau de sensibilitat al criticisme per part dels subjectes amb psicosi s’associa al nivell d’ansietat de l’individu. S’inclouen 27 pacients ambulatoris estabilitzats i el seu cuidador principal i s’observa que tant el grau de criticisme dels familiars com els nivells d’ansietat dels pacients en l’avaluació inicial s’associen a una major exacerbació simptomàtica en el seguiment, i que els pacients amb ambdues característiques són els que major exacerbació simptomàtica experimenten. D’altra banda, Kéri i Kelemen (2009) es proposen investigar la possibilitat que els dèficits cognitius s’associïn a l’emergència de trastorns del contingut del pensament durant transaccions familiars estressants. S’avaluen 80 subjectes amb esquizofrènia mitjançant una bateria neurocognitiva i la presència de comentaris crítics en cuidadors i pensaments inusuals del pacient en seqüències de 20 minuts d’interacció pacient-familiar. Els resultats posen de manifest que el criticisme, juntament amb els dèficits atencionals, són predictius de la quantitat de pensaments inusuals (>25% de la variància).
Un altre estudi longitudinal rellevant és el de Solomon, Alexander, i Uhl (2010) que explora factors relacionats amb l’elevada EE en 42 gestors de casos que atenen pacients amb un trastorn de l’espectre esquizofrènic. S’observa que la presència d’elevada EE als 6 mesos de l’inici de la intervenció s’associa a una mala actitud entorn l’acompliment de la medicació i a un pobre contacte social per part del pacient. Es conclou que les intervencions psicoeducatives dirigides a minvar l’EE també s’haurien d’aplicar al personal dedicat al maneig de casos, en particular a aquells professionals que tenen menor grau de formació.
En la línia de treball sobre estadis inicials de la malaltia, Ravinovitch, Béchard-Evans, Schmitz, Joober i Malla (2009) fan el seguiment de 100 pacients atesos de forma consecutiva en un servei d’intervenció de primers episodis del Quebec, reportant que un suport social i familiar pobre a l’inici del tractament s’associa a la manca d’adherència al tractament al llarg dels primers sis mesos. D’altra banda, la capacitat de resoldre problemes en el si de la relació pares-fills també s’ha associat amb l’evolució clínica i el funcionament social de joves en situació d’alt risc per a la psicosi en un estudi prospectiu dut a terme per O’Brien et al. (2009) a Los Ángeles. Per últim, destaca la publicació de Gleeson et al. (2009) de Melbourne, que reporten els resultats sobre els familiars del seu conegut programa d’intervenció en primers episodis psicòtics, que combina tractament cognitivoconductual basat en prevenció de recaigudes individual i familiar. Es posen de manifest diferències significatives entre el grup de 32 familiars que reben la intervenció i el grup de 31 familiars que reben tractament de rutina al llarg d’un període de dos anys i mig de seguiment, en els sentit que els primers presenten menor preocupació pels símptomes negatius i major sensació subjectiva d’utilitat positiva del seu rol de cuidador. Els dos grups no es diferencien pel que fa al grau de patiment psicològic.      
Altres treballs a esmentar són el de Mueser et al. (2009) que analitza diversos factors sociodemogràfics i clínics relacionats amb l’adherència i manteniment dels cuidadors en un programa d’intervenció familiar cognitivoconductual per a pacients amb patologia dual i un estudi amb resultats negatius sobre l’eficàcia de la intervenció familiar sistèmica en una mostra amplia de pacients aguts i els seus familiars (n=187; Crameri, Grünwald i Schweitzer, 2009).
Dins la temàtica d’estudis d’eficàcia d’intervencions familiars en països no occidentals, trobem el treball de Khodabakhshi i Etemadi (2009), que corrobora en un assaig controlat amb seguiment a 3 i 6 mesos l’eficàcia de la intervenció familiar conductual basada en el model de Falloon en població iraniana. D’altra banda, trobem diversos estudis que recolzen la idea arreu de diversos països que els programes psicoeducatius dirigits a familiars són beneficiosos en reduir la sobrecàrrega i millorar la satisfacció amb els serveis. Entre aquests, destaquem un assaig clínic amb seguiment a 6 mesos dut a terme amb una mostra de 108 familiars de pacients amb esquizofrènia al Pakistan (Nasr i Kausar, 2009), un  altre amb 76 casos dut a terme a l’Índia (Kulhara, Chakrabarti, Avasthi, Sharma i Sharma, 2009), un amb seguiment a 6 mesos i a un any  amb 73 casos a la Xina (Chan, Yip, Tso, Cheng i Tam, 2009), i un altre dut a terme a Xile (Caqueo-Urízar i Gutiérrez-Maldonado, 2009; Gutiérrez-Maldonado, Caqueo-Urízar i Ferrer-Garcia, 2009).
Per últim, en relació a la variabilitat cultural de la EE, López et al. (2009) analitzen les diferències en la manifestació de l’EE entre americans mexicans i americans anglosaxons, reportant que aquests últims presenten majors nivells d’EE (determinats per major criticisme i hostilitat i menys calidesa), mentre que els segons es caracteritzen per majors nivells de sobreimplicació emocional. I Guada, Brekke, Floyd  i Barbour (2010) troben que entre pacients afro-americans el criticisme percebut influeix negativament en l’estatus clínic, però no en el funcionament social dels pacients, i que de fet aquest és millor en els pacients amb major freqüència de contacte familiar.

El millor de l’any
Friedman-Yakoobian, M. S., Mueser, K., Giuliano, A., Goff, D. F., i Seidman, L. J. (2009). Family-Directed Cognitive Adaptation for schizophrenia. Journal of Clinical Psychology, 65, 854-867.
Per la seva originalitat i la seva rellevància clínica, destaquem aquest treball on es descriu de forma clara i exhaustiva un programa d’intervenció familiar de 16 sessions, desenvolupat específicament per ajudar a les famílies a entendre i afrontar els dèficits cognitius associats a l’esquizofrènia i a reduir els seus efectes negatius en el funcionament diari dels pacients.

Referències

  • Breitborde, N. J., López, S. R., i Nuechterlein, K. H. (2009). Expressed emotion, human agency, and schizophrenia: toward a new model for the EE-relapse association. Culture, Medicine and Psychiatry, 33, 41-60.
  • Caqueo-Urízar, A. i Gutiérrez-Maldonado, J. (2009). Satisfaction with mental health services in a Latin American community of carers of patients with schizophrenia. Community Mental Health Journal, 45, 285-289.
  • Chan, S. W., Yip, B., Tso, S., Cheng, B. S., i Tam, W. (2009). Evaluation of a psychoeducation program for Chinese clients with schizophrenia and their family caregivers. Patient Education and Counselling, 75, 67-76.
  • Crameri, A., Grünwald, H. S., i Schweitzer, J. (2009). The effectiveness of family systems acute psychiatry - first results. Psychiatrishe Praxis, 36, 125-131.
  • Demir, B., Broussard, B., Goulding, S. M., i Compton, M. T. (2009). Beliefs about causes of schizophrenia among police officers before and after crisis intervention team training. Community Mental Health Journal, 45, 385-92.
  • Docherty, N. M., St-Hilaire, A., Aakre, J. M., Seghers, J. P., McCleery, A., i Divilbiss, M. (2009). Anxiety Interacts With Expressed Emotion Criticism in the Prediction of Psychotic Symptom Exacerbation. Schizophrenia Bulletin. E-pub ahead of print.
  • Friedman-Yakoobian, M. S., de Mamani, A. W., i Mueser, K.T. (2009). Predictors of distress and hope in relatives of individuals with schizophrenia. The Israely  Journal of Psychiatry and  Related Sciences, 46, 130-40.
  • Ghosh, S. i Greenberg,  J. (2009). Aging fathers of adult children with schizophrenia: the role of caregiving on their mental and physical health. Psychiatric Services, 60, 982-4.
  • Gleeson, J. F., Cotton, S. M., Alvarez-Jimenez, M., Wade, D., Crisp. K., Newman, B., et al. (2010). Family outcomes from a randomized control trial of relapse prevention therapy in first-episode psychosis. Journal of Clinical Psychiatry, 71, 475-483.
  • Guada, J., Brekke, J. S., Floyd, R., i Barbour, J. (2009). The relationships among perceived criticism, family contact, and consumer clinical and psychosocial functioning for African-American consumers with schizophrenia. Community Mental Health Journal, 45, 106-116.
  • Gutiérrez-Maldonado, J., Caqueo-Urízar, A., i Ferrer-García, M. (2009). Effects of a psychoeducational intervention program on the attitudes and health perceptions of relatives of patients with schizophrenia. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 44, 343-348.
  • Kéri, S. i Kelemen, O. (2009). The role of attention and immediate memory in vulnerability to interpersonal criticism during family transactions in schizophrenia. British Journal of  Clinical Psychology, 48, 21-9.
  • Khodabakhshi Koolaee, A. i Etemadi, A. (2009). The outcome of two family interventions for the mothers of schizophrenia patients in Iran. Interantional Journal of Social Psychiatry. E-pub ahead of print.
  • Kulhara, P., Chakrabarti, S., Avasthi, A., Sharma, A., i Sharma, S. (2009). Psychoeducational intervention for caregivers of Indian patients with schizophrenia: a randomised-controlled trial. Acta Psychiatrica Scandinavica, 119, 472-483.
  • Levene, J. E., Lancee, W., Seeman, M. V., Skinner, H., i Freeman, S. J. (2009). Family and patient predictors of symptomatic status in schizophrenia. Canadian Journal of Psychiatry, 54, 446-451.
  • López, S. R., Ramírez García, J. I., Ullman, J. B., Kopelowicz, A., Jenkins, J., Breitborde, N. J., et al. (2009). Cultural variability in the manifestation of expressed emotion. Family Process, 48, 179-194.
  • Loughland, C. M., Lawrence, G., Allen, J., Hunter, M., Lewin, T. J., Oud, N. E., et al. (2009). Aggression and trauma experiences among carer-relatives of people with psychosis. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 44, 1031-1040.
  • Mueser, K. T., Glynn, S. M., Cather, C., Zarate, R., Fox, L., Feldman, J., et al. (2009). Family intervention for co-occurring substance use and severe psychiatric disorders: participant characteristics and correlates of initial engagement and more extended exposure in a randomized controlled trial. Addictive Behaviours, 34, 867-877.
  • Nasr, T. i Kausar, R. (2009). Psychoeducation and the family burden in schizophrenia: a randomized controlled trial. Annals of General Psychiatry, 28, 8-17.
  • O'Brien, M. P., Zinberg, J. L., Ho, L., Rudd, A., Kopelowicz, A., Daley, M., et al. (2009). Family problem solving interactions and 6-month symptomatic and functional outcomes in youth at ultra-high risk for psychosis and with recent onset psychotic symptoms: a longitudinal study. Schizophrenia  Research, 107, 198-205.
  • Rabinovitch, M., Béchard-Evans, L., Schmitz, N., Joober, R., i Malla, A. (2009). Early predictors of nonadherence to antipsychotic therapy in first-episode psychosis. Canadian Journal of Psychiatry, 54, 28-35.
  • Sherman, M. D., Fischer, E., Bowling, U. B., Dixon, L., Ridener, L., i Harrison, D. (2009). A new engagement strategy in a VA-based family psychoeducation program. Psychiatric Services, 60, 254-257.
  • Sibitz, I., Schrank, B., i Amering, M. (2009). Utilisation of a group for relatives. Neuropsychiatrie, 23, 26-34.
  • Solomon, P., Alexander, L., i Uhl, S. (2010). The relationship of case managers' expressed emotion to clients' outcomes. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 45, 165-174.