2.1. Teràpia cognitivoconductual en els trastorns psicòtics

Rafael Penadés

Servei de Psicologia Clínica, Institut Clínic de Neurociències, Hospital Clínic Universitari de Barcelona. IDIBAPS. CIBERSAM


L’eficàcia del tractament cognitivoconductual per la psicosi (TCCp) ja ha estat demostrada sobradament fins al punt d’ésser present a les guies clíniques de la majoria de països (NICE, APA, PORT). Ara també podem incloure el nostre país. Es tracta de la ‘Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente’ del Ministerio de Sanidad y Consumo (2009) on la TCCp, ara sí, té un protagonisme clar. No obstant això, és ben sabut que l’eficàcia no sempre garanteix l’efectivitat a la pràctica clínica rutinària i, per tant, no ens podem donar totalment per satisfets. Aspectes com l’expertesa dels terapeutes, les característiques individuals dels usuaris, les particularitats socioculturals, i d’altres factors inesperats, poden conjuminar-se i arruïnar l’efectivitat de la intervenció. Per aquesta raó resulta prioritari fer estudis que examinin el comportament d’algunes variables com l’aplicabilitat, l’acceptabilitat i l’efectivitat de la TCCp als contexts clínics reals, com els serveis de salut mental comunitaris.

2.1.1. Aprendre de les errades
Aquest és el punt de partida per Farhall, Freeman, Shawyer, i Trauer (2009) que estudien una mostra representativa dels usuaris dels serveis de salut mental de Melbourne, Austràlia, amb una mostra de 94 usuaris amb diagnòstic d’esquizofrènia. Els assignen aleatòriament a TCCp o tractament usual i es prenen mesures dels símptomes abans i després del tractament, i als 9 i 18 mesos. El TCCp constava de psicoeducació, símptomes positius i maneig de problemes concomitants. Els terapeutes negociaven amb els usuaris els objectius del tractament i feien servir un manual protocol·litzat. Sorprenentment, tant el grup de TCCp com el grup de control van mostrar reduccions simptomatològiques equivalents i significatives. És a dir, la TCCp no es va mostrar millor que “no fer res” a l’hora de millorar els símptomes dels usuaris dels serveis de salut mental. Evidentment, alguna cosa s’estava fent malament. Saber-ho ens pot ajudar a millorar la pràctica.
Els components més utilitzats pels psicòlegs del servei de salut mental eren el maneig de problemes concomitants i la psicoeducació. Sorprenentment, el tractament dels símptomes positius estava present en molt poques ocasions i absent en molt casos. És per això que els autors especulen amb que el baix rendiment del TCCp podria ser degut precisament a que els terapeutes no van treballar amb els símptomes positius i preferiren focalitzar la seva intervenció, o bé en aspectes secundaris relacionats, o bé en aspectes de psicoeducació on sembla que s’hi trobaven més còmodes. A més d’això, els autors, en un acte d’honestedat molt poc freqüent però altament lloable, admeten que, excepte un d’ells, la resta d’autors no son experts en la TCCp i això també podria explicar els resultats. Segur que aquest anàlisi és més útil i informatiu que molts altres estudis estàndard.

2.1.2. Comportament agressiu i violent
El comportament agressiu i violent en el context de l’esquizofrènia constitueix un problema temut i de difícil maneig per als clínics. Un estudi de Haddock, Barrowclough, Shaw, Dunn, Novaco, i Tarrier (2009) tracta d’analitzar l’efecte del TCCp sobre les conductes violentes i de còlera de persones amb diagnòstic d’esquizofrènia i història de violència. És un estudi aleatoritzat, controlat i emmascarat amb 77 pacients i amb un seguiment als 12 mesos. El grup experimental feia TCC i el de control feia un nombre similar de sessions d’un tractament d’activitat social. Els resultats són realment encoratjadors: el grup de control va presentar un percentatge equivalent de conductes violentes abans i després de la intervenció. Tanmateix, el grup de TCC, on a més de les idees delirants es va tractar el maneig de conflictes i el maneig de la conducta agressiva, va assolir una reducció del comportament violent de forma significativa. És un primer estudi sobre el tema, però si atenem a la metodologia i a la credibilitat del grup que l’ha publicat, podem considerar la publicació com una fita prometedora i rellevant. En la mateixa línea, resulta destacable el treball de Singer i Addington (2009) sobre les al·lucinacions imperatives. Considerades des de la psiquiatria clàssica com un símptoma resistent, molt perillós i ocasionador de conductes violentes i suïcides, les al·lucinacions imperatives han estat sempre un objectiu molt lliscós per als terapeutes. Però, és convenient aplicar el TCCp a aquest tipus de símptomes? Tot i que encara no tenim estudis d’alta qualitat metodològica, tot apunta a que el TCCp podria ser una eina eficaç. En l’article esmentat trobem un cas únic que serveix als autors per reflexionar sobre l’aplicació del model cognitiu a les al·lucinacions imperatives amb uns resultats satisfactoris. Un cop més, el qüestionament socràtic, els experiments conductuals i les tècniques de re-atribuïment composen una intervenció antipsicòtica reeixida. Tot i així, semblaria raonable esperar estudis més sistemàtics sobre el tema.

2.1.3. Neuroimatge i TCCp
La hipòtesi central d’aquest tipus d’estudis és que la capacitat de beneficiar-se del TCCp estaria mediatitzada per factors neurològics. L’estudi pioner de Premkumar et al. (2009) contrasta la hipòtesi segons la qual el fet d’obtenir benefici del TCCp estaria relacionat amb el volum de la matèria grisa cerebral de determinades regions cerebrals que estan implicades en el processament cognitiu. Es va recollir una mostra de 60 pacients amb esquizofrènia, 25 dels quals van rebre TCCp durant un període d’entre 6 i 8 mesos. Els altres 30 subjectes van seguir les condicions de tractament usual. Els símptomes de tots els subjectes de la mostra van ser registrats per avaluadors cecs. Després del tractament era evident una disminució dels símptomes en els pacients que seguiren el TCCp, mentre que no hi havia milloria en els que seguien el tractament usual. Resulta extraordinàriament interessant comprovar que existia una relació estadísticament significativa entre la milloria en diferents tipus de símptomes i el volum de la matèria grisa a diferents regions cerebrals. Així, la milloria en els símptomes positius estava associada a un volum superior de matèria grisa al lòbul VII del cervellet. La milloria dels símptomes negatius estava associada a un volum superior de matèria grisa al gir pre-central esquerre i al lòbul parietal inferior dret. Per últim, la millora de la psicopatologia general estava associada a un volum superior de matèria grisa del gir temporal superior dretà i també del cuneus i del cervellet.  És imprescindible, a l’hora d’establir les conclusions, destacar que el volum de la matèria grisa de les àrees esmentades no correlacionava amb la severitat dels símptomes a l’avaluació inicial abans del tractament. Tot plegat, a la llum d’aquestes dades, els autors conclouen que la mesura del volum de matèria grisa de les àrees frontal, temporal, parietal i del cervellet, pot ser predictora de la bona resposta a la TCCp.
En un altra publicació (Kumari et al., 2009), el mateix grup ens mostra els resultats d’un estudi amb tècniques de neuroimatge funcional. La hipòtesi principal és que l’activitat cerebral associada als circuits de memòria de treball donaria idea de la resposta clínica al TCCp. Per posar a prova aquesta hipòtesi, es van determinar els patrons de connectivitat cerebral durant la realització d’una tasca cognitiva (n-back) en una mostra de 52 pacients i de 20 controls sans. Després d’aquesta medició, 26 pacients van realitzar la TCCp i 26 van seguir les condicions estàndard de tractament usual (TAU). Òbviament, es va realitzar una avaluació cega dels símptomes abans i després del tractament o del TAU. Abans de la intervenció, no hi havia diferències entre els símptomes del grup de TCCp i el TAU. A l’acabar la intervenció, el grup de TCCp va experimentar una millora significativa dels símptomes positius. Aquesta milloria no es va donar al grup de control, tal i com hom esperava. Però el fet remarcable és que es va establir una associació estadísticament significativa entre la resposta positiva al TCCp i l’activitat de l’escorça dorsolateral prefrontal. El patró de connectivitat resultant incloïa l’escorça dorsolateral prefrontal i també el cervellet. Per tant, els autors proposen que l’activitat a l’escorça dorsolateral prefrontal i la seva connectivitat amb el cervellet s’associen a una bona resposta a la TCCp a l’esquizofrènia.

2.1.4. Discriminem els nostres pacients?
Un article interessant és el de Mitford, Reay, McCabel, Paxton, i Turkington (2009) sobre els primers episodis i l’edat. És un estudi naturalístic on es compara el tracte que reben els primers episodis en funció de l’edat de la persona que pateix l’episodi psicòtic. La mostra, recollida sistemàticament durant set anys, està formada per 537 subjectes. D’aquesta mostra, 126 pacients, és a dir un 23%, tenien més de 65 anys quan es produí el primer episodi psicòtic. Quan els autors comparen l’actuació dels professionals del programa de primers episodis amb el grup d’edat per sobre dels 65 anys i els que no, troben dades molt estridents. Les persones del grup de més de 65 anys són ingressats amb molta més freqüència i molt rarament tenen accés a tractaments especialitzats com la clozapina, els tractaments assertius comunitaris o el TCCp. Els autors conclouen que no hi ha cap explicació científica que justifiqui aquestes pràctiques, ans al contrari semblen basades únicament en prejudicis que constitueixen una discriminació en funció de l’edat. Per aquest motiu, denuncien aquestes pràctiques a la llum de l’‘Age Discrimination Act’ de 2006 del seu país. Nosaltres no tenim aquesta acta, però creieu que al nostre país els pacients amb psicosi i edat avançada són tractats respectant els seus drets i tenint en compte només l’evidència científica? Són candidats a teràpia cognitivoconductual als vostres serveis?

Referències
  • Farhall, J., Freeman, N. C., Shawyer, F., i Trauer, T. (2009). An effectiveness trial of cognitive behaviour therapy in a representative sample of outpatients with psychosis. British Journal of Clinical Psychology, 48, 47–62.
  • Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente (2009). Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo.
  • Haddock, G., Barrowclough, C. J, Shaw, J. J., Dunn, G., Novaco, R. W., i Tarrier, N. (2009). Cognitive–behavioural therapy v. social activity therapy for people with psychosis and a history of violence: randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry, 194, 152–157.
  • Kumari, V., Peters, E. R., Fannon, D., Antonova, E., Premkumar, P., Anilkumar, A. P., et al. (2009). Dorsolateral Prefrontal Cortex Activity Predicts Responsiveness to Cognitive–Behavioral Therapy in Schizophrenia. Biological Psychiatry, 66, 594-602.
  • Mitford, E., Reay, R., McCabel, K., Paxton, R., i Turkington, D. (2009).  Ageism in first episode psicosis. International  Journal of  Geriatric Psychiatry (en premsa, doi: 10.1002/gps.2437).
  • Premkumar, P., Fannon, D., Kuipers, E., Peters, E. R., Anilkumar, A. P. P., Simmons, A., et al. (2009). Structural magnetic resonance imaging predictors of responsiveness to cognitive behaviour therapy in psychosis. Schizophrenia Research, 115, 146-155.
  • Singer, A. R. i Addington, D. E. (2009). The Application of Cognitive Therapy for Command Hallucinations. Cognitive and Behavioral Practice, 16, 73–83.