Les soins

Engager la personne dans ses soins

Tell me and I forget.
Teach me and I remember.
Involve me and I learn.
Benjamin Franklin

Le traitement est biopsychosocial, intégré, multidisciplinaire demandant l'implication de tous, dont la famille

On ne soigne pas la psychose comme on soigne une pneumonie. La psychose est une manifestation anormale au stress et indique qu'il faut prendre les soins très au sérieux. Une équipe de soins spécialisés dans un modèle interdisciplinaire intégré est recommandé pour le suivi et traitement de la personne suite à un premier épisode de psychose. Ces équipes sont souvent désignées par Programme/Clinique de Premiers Épisodes de Psychose (PEP).


Le principe d'intervention des programmes PEP

Les programmes d’intervention précoce vise le rétablissement fonctionnel de l'individu, que ce soit en termes d’amélioration de la qualité de vie, du fonctionnement social, scolaire et professionnel, de l'autonomie en hébergement, d'un meilleur contrôle des symptômes ou simplement une meilleure satisfaction face aux services reçus. L'intervention précoce pour la psychose ne se résume pas à soigner rapidement les jeunes atteints de psychose émergente. Elle constitue une approche intégrée utilisant les interventions psychosociales et médicales démontrées efficaces tout en mettant au cœur de l'intervention, l'individu et sa famille dans une approche de collaboration active visant son rétablissement.


Un nouvel paradigme de soins, une approche nouvelle (en rédaction)

On réalise l'ampleur du changement du paradigme de soins lorsqu'on a bien connu les soins classiques.

Soins classiques: réactifs

(La personne est "une maladie" c'est le temps où les gens étaient presque automatiquement irrécupérable. Le temps où les notions de réadaptation/rétablissement n'existaient pas. Temps où les gens ayant une maladie mentale devenaient pratiquement inapte. Les institutions fessaient une prise en charge complète au lieu de supporter, éduquer et accompagner. C'étais le temps du "faire pour".) Éditeur

Approche PEP: ++ passion dans la pratique (intervenants y croient), toutes les rencontres avec le patient sont considérées comme une opportunité de faire une différence dans la vie du patient, de l'appuyer pour le faire progresser dans son processus de rétablissement.

(La personne est un citoyen, un individu qui a des rêves, des objectifs et un potentiel de s'épanouir malgré la maladie. On parle ici de notion de réadaptation/rétablissement, approche par les forces de la personne/ se qui fait du sens pour elle.) Éditeur

(On peut aussi se référer au livre de Luc Vigneault: Je suis une personne, pas une maladie.) Éditeur

L'utilité du stress test...

Intervention rapide et efficace est une responsabilité de l'équipe traitante (pour que la personne réalise que le mieux être et l'atteinte de la stabilité n'est pas le fruit du hasard ou du temps qui s'est écoulé, mais le résultat d'un traitement - Rx - et de ses efforts. Il apprend ainsi qu'il a un contrôle sur sa condition et sa destinée malgré la réputation de la maladie ou du caractère récalcitrant des SSx). La corrélation temporelle est assez indispensable aux conclusions qu'une personne peut tirer de sa situation et donc à la psychoED et au jugement. Cette responsabilité n'est pas facultative sinon on perd l'opportunité thérapeutique qui peut être rare.

Responsabilité du PEP en 3 ans: faire en sorte que patient prend au sérieux ce qu'il a vécu, ajuste sa vie en conséquence, qu'il réalise l'utilité et l'importance du traitement. L'utilité du traitement devra être prouvée durant court délai... tenter une diminution de la Rx qui se fera qu'on le veuille ou non.... mais dans un cadre de soins permettant d'éviter de grandes rechutes.

Rapidité des interventions est parfois imposé: GE de 21 jours...

  • utile car: l'efficacité imposé peut se traduire par une réduction rapide de la symptomatologie; réduction du risque de suicide
  • communication, négociation (le patient veut sortir, il n'a pas le choix de négocier)
  • efficacité de l'intervention = crédibilité du professionnel = alliance thérapeutique
  • prouver la pertinence du tx et le suivi
  • satisfaire le besoin de rapidité des jeunes


Objectifs des programmes spécialisés PEP:

  • Offrir un environnement favosisant le rétablissement (recovery environment): optimisme des cliniciens, responsabilités partagés du bien-être de la personne et variant selon la phase de la maladie
  • Évaluation des symptômes psychotiques dans un but d'évaluation des besoins en vue d'une démarche vers le rétablissement, plutôt qu'une évaluation menant à un diagnostic. Le diagnostic dans le contexte de psychose est souvent mal compris et est porteur de stigma. Il peut même à tort être considéré comme un pronostic et peut donc être délétère. Le diagnostic est peu utile dans "l'approche PEP" où plus d'importance est placé sur les symptômes affectant le fonctionnement. Ces symptômes sont à éliminer, à soulager ou à accepter/gérer.
  • Interventions précoces intégrées, holistiques, stratégiques, intensives, personnalisées et adaptées à la phase du traitement visant le rétablissement
    • personnalisé signifie aussi aller au rythme du patient notamment dans le processus d'acceptation de sa nouvelle situation, l'appuyer dans ses besoins du moment
  • Optimisme thérapeutique: tous peuvent atteindre le rétablissement
  • Psychoéducation intensive avec le but ultime que la personne devienne autonome et responsable de sa santé suite à un épisode de psychose
  • Traitement et interventions appuyés par les données probantes
  • Offrir un suivi et des soins intensifs dans la communauté pour éviter l'hospitalisation
    • cela peut signifier utiliser les grands moyens en collaboration avec la personne et son entourage: ajustement rapide de la médication, supervision du traitement, mise en place de contrats de soins et autres stratégies, etc...
  • En période de réadaptation: mettre l'emphase sur le traitement psychosocial
  • Intervention rapide - accessibilité du MD
  • Devoir d'efficacité
  • Favoriser l'engagement dans les soins - alliance thérapeutique, offrir des soins adaptés qui font du sens pour la personne
    • Réduire rapidement les barrières aux soins
      • Normalisation de l'expérience de la psychose: en rencontre individuelle, rencontres/activités de groupe, etc...
      • voir au-delà de l'expérience de soins à l’hôpital qui a pu être traumatique
      • Instituer l'espoir
    • Approche motivationnelle: éviter la coercition, éviter la résistance
    • Instituer un sentiment de pouvoir
  • Offrir une continuité de soins

En pratique, il s'agit d'offrir :

    • du soutien rapide
    • un traitement biopsychosocial intégré
    • des interventions psychothérapeutiques individuelles
    • des sessions thérapeutiques/activités de groupe (hebdomadaire)
    • la psychoéducation à la famille
    • l'accent mis sur la prévention, la gestion du stress et l'hygiène de vie
    • la promotion de l'observance au traitement, l'initiation précoce de médicaments injectables à action prolongée
    • minimiser les doses des médicaments
    • le traitement de l'abus de substances, individuellement et en groupes

Approche humaine, relation d'égal à égal, de coach et non pas d'expert

(...) skilful, outcome-focused questioning accompanied by genuine curiosity, are commonly used during the coaching process. Re-framing meanings attached to events or personal experiences helps shift perspectives and challenges world views to support and stimulate a learning process. The GROW framework is one of the most commonly used coaching tools to help people focus on the solutions rather than dwell on problems. states that the goal of a life coach is to ‘build awareness, responsibility and self-belief’, which compares to the main principles underlying recovery of ‘hope, agency (“control”) and opportunity’.

The importance of combining a high level of relationship skills such as empathy, caring, acceptance, mutual affirmation, encouragement of responsible risktaking and a positive expectation for the future with other recovery skills as key ingredients of recovery-oriented practice. The concepts of choice and responsibility are central to coaching. Unless the person in coaching is willing to assume responsibility for his or her choices and actions, they may remain stuck in their problem state, not feeling able to act positively within their problem situation.
‘People can take responsibility for themselves (though they might need encouragement to take it)’, which underlines one of the basic principles of recovery coaching in balancing hope, aspiration, expectation and realism. (p462)
(...) To benefit from coaching, people need to be willing to explore what is possible, to become their own experts not only in identifying early warning signs of their illness and what works for them but also in self-management and taking personal responsibility for improving the quality of their own lives while being supported by professionals. For a coaching approach to work, both the worker and the service user must make an active contribution. These shifts of power and authority are fully consistent with the hope of a ‘new relationship between users and services’. 
(...) Enabling family members to develop coaching attitudes and skills would not only enhance their capacity to be appropriately supportive but also address their own recovery needs.
(...) the skills of the coach are a resource that is offered to work on the other’s goals, providing choices and supporting people to develop and use self-management skills, rather than fixing the problem for them. This is also consistent with the shift of emphasis anticipated in recovery services from focusing on delivering treatment to taking a more educational stance of supporting self-care and self-management (Shepherd 2009). 
(...) To be able to recognise when to be challeng ing or supportive, firm or compassionate is important, as is the ability to tolerate ambiguity. (p463)
(...) Recovery coaching emphasises the need to hold hope for the people using our services, to choose to believe that they are resourceful and to have a curiosity to find out their hopes and ambitions beyond their diagnosis, stories and sufferings, reconnecting with their capabilities, strengths and resources. (p464)
(...) Our traditional approaches have been generally criticised as overestimating risk and denying opportunity for discovery. Future-oriented perspectives such as that from the Future Vision Coalition (2009) and the consultation paper preparing for New Horizons (Department of Health 2009) express a clear intent to support a shift from the dominant emphasis on risk avoidance to promoting careful and creative positive risk-taking. (p465)
Bora, R., Leaning, S., Moores, A., & Roberts, G. (2018). Life coaching for mental health recovery: the emerging practice of recovery coaching. Advances in Psychiatric Treatment, 16(06), 459-467. 

Les interventions selon l'étape de soins pour diminuer les risques de rechute, atteindre le bien-être et le rétablissement


En phase aiguë:

  • Stabiliser rapidement la situation médicale et psychosociale
  • Gérer le risque pour la sécurité


En phase de stabilisation:

  • Maintenir la stabilité nouvellement acquise
  • Réduire le stress au minimum et contrôler les facteurs de risque
    • Stress en lien avec le vécu psychotique, les idées délirantes, etc...
    • Stress biochimique: drogue, intolérance aux stresseurs de la vie quotidienne
    • Stress en lien avec le traitement: le sens du traitement/suivi, effets secondaires, aspects administratifs du traitement (RDV, etc...)
    • Stress interpersonnels, particulièrement avec la famille, copain/copine, frères/soeurs
    • Stress de la vie quotidienne et administratifs: logement, $ et autres besoins de base
    • Stress lié à l’interruption d'une vie "normale": travail, école, occupations/loisirs, relations amoureuses/interpersonnelles, autres aspirations...
    • Stress existentiel: sens de la maladie, deuils de la "normalité", la santé, etc...
  • Activer la personne physiquement, socialement et mentalement. Éliminer l'ennui, la passivité et le laisser-aller
  • Trouver et maintenir une routine et des occupations


En phase de réadaptation:

  • Maintenir les acquis de la phase de stabilisation
  • Continuer à réduire le stress au minimum et à contrôler les facteurs de risque
  • Éliminer ou minimiser les autres obstacles au rétablissement notamment les effets secondaires aux médicaments. Le ralentissement psychomoteur et la fatigue peut affecter la capacité d'activation, le retour aux études/travail et la capacité de vivre des succès, à regagner l'estime de soi, à retrouver le cours de la vie et ultimement l'espoir d'un réel bien-être et du rétablissement.
  • Renforcer les facteurs de protection
  • Faire de la psychoéducation intensive et personnalisée
  • Pratiquer le maintien d'une hygiène de vie adaptée et d'une bonne gestion du stress
  • Faciliter la reprise du cours de la vie
  • Autonomiser: accompagner la personne à travers son exposition au stress normal de la vie et la soutenir dans la gestion des réactions
  • Responsabiliser la personne en prévision d'une fin prochaine du suivi


En rétablissement la personne:

  • Maintient et consolide ses acquis
    • Gestion du stress
    • Hygiène de vie
  • Mettre à l'épreuve les capacités d'adaptation acquises durant le suivi devant les stresseurs et imprévus naturels de la vie: "le stress test"
  • Sent qu'elle avance, qu'elle a retrouvé le cours de sa vie, un sentiment de contrôle et son autonomie
  • Retourne à la fonctionnalité selon son potentiel et sa définition
  • Renforce son estime personnelle
  • A transcendé la maladie, donne un sens aux épreuves qu'elle a vécues

Le traitement d'abord expérientiel - la créatio du lien

Il est bien connu que la personne au prise avec un 1er épisode de psychose s'engage difficilement dans les soins. L'expérience d'une relation d'aide, qui est souvent d'abord artificielle, parfois même imposée par le contexte, est rapidement intégrée par la personne. L'objectif est que cette expérience soit perçue comme réparatrice, basée sur le lien, la confiance, contrebalancant la méfiance inhérante à la condition psychotique que vit ou a vécu la personne.

Le premier élément de traitement est le soutien, l'écoute, la compréhension et la normalisation de l'expérience par le professionnel. Puisque ce dernier offre son total appui, est avenant, rester calme et supportant peu importe ce que la personne lui révèle, un début de relation de confiance se crée. Dans le language médical, il s'agit de l'alliance thérapeutique. C'est la base sur laquelle se contruit toute la suite du traitement. Ainsi, aussi sophistiquée ou prometteuse la suite du traitement peut-elle être, elle est vouée à l'échec si un début de lien n'est pas établi. Pour y arriver, il faut intervenir rapidement et efficacement.

Rapidement pour abrégrer la souffrance de la personne, pour que les interventions proposés soient pertinents (vs "qui arrivent trop tard alors que ce n'est plus utile"), pour saisir l'opportunité de venir en aide efficacement et gagner en crédibilité aux yeux du patient. Puisqu'il y a beaucoup de stigma lié aux troubles mentaux et particulièrement aux troubles psychotiques, on peut assumer que les opportunités de soins peuvent être rares. Combien de fois avons-nous entendu un jeune patient nous dire qu'il aurait voulu avoir eu des services plus tôt pour s'être épargné autant de souffrance.

Efficacement signifie dans le contexte beaucoup de choses:

    • Acceptation de la personne telle qu'elle est et normalisation de l'expérience
    • Approche empatique, flexible, compréhensive
      • éviter d'imposer notre vision médicale
    • Approche holistique, centrée sur la personne
      • approche congruente au stade développemental de la personne: individuation/séparation. Éviter l'approche autoritaire. Afficher son accessibilité, trouver tous les moyens de ne pas intimider la personne. Le contexte est déjà très intimidant
      • porter une attention/curiosité sérieuse sur le contexte, l'histoire longitudinale de vie
      • prendre le temps de comprendre le vécu de la personne à ce moment-ci est crucial, d'abord pour des raisons cliniques puisque les symptômes sont encore "frais", souvent encore présents, que la personne ne les a pas trop "contaminé" par trop d'analyse, de lecture ou d'opinons extérieures, qu'il sente encore à l'aise de les partager, c'est-à-dire qu'il n'est pas trop fatigué de répéter son expérience - ce qui d'ailleur peut parfois "retraumatiser" la personne, qu'il n'a pas développé cette peur classique de se dévoiler par crainte d'être hospitalisé ou que sa médication soit augmentée. En second lieu, cet investissement de temps de la co-analyse de la situation avec le patient lui envoie le message qu'il est pris au sérieux.
    • Résolution rapide des difficultés, particulièrement des principales difficultés qui causent le plus de détresse

Les prémisses du contrat thérapeutique

  • franchise totale bilatérale sinon risquer de tomber dans une relation non théraputique miné par la paranoia de part et d'autre en raison de l'absence de confiance sur la personne
  • évoquer le sujet dès la permière rencontre le sujet augmente la fiabilité de la personne à l'évaluation.
  • présentation de la philosophie et les principes de soins dès le début et s'assurer que le patient accepte ce cadre
    • imposer le cadre serait délétère
    • dans le cas où la personne refuse cela, proposer des options thérapeutiques ou de suivis alternatives.


Une approche adaptée aux jeunes et un traitement personnalisé

Traiter toute personne qui ne pense pas ou n'est pas convaincu qu'elle a un problème n'est pas facile. Cela est d'autant plus difficile si celle-ci souffre d'une condition associée à beaucoup de stigma. La condition étant précoce, les symptômes n'étant pas complètement développés et donc discutables, cela limite les arguments du professionnel à rendre la chose sérieuse et proposer un soin ou un suivi. La présence, l'information, la disponibilité future, l'engagement de l'entourage du patient sont parfois les seules choses que peuvent être offertes dans ce contexte de soins précoces. L'impact de ces interventions n'est par contre pas trivial en autant qu'elles sont orchestrées de façon stratégique pour qu'elles aient l'impact maximal. L'attention que nous donne le jeune dans le contexte peut être très court, il faut profiter de l'occasion et intervenir rapidement et efficacement. Voici quelques ingrédients de base de telles interventions qui pourrait se résumer par une approche motivationnelle évitant toute résistance combiné à des interventions efficaces:

1) Respecter de la personne

      • prendre la personne très au sérieux, être relativement explicite pour que la personne le sache bien. C'est le début d'une relation de confiance qu'il faut construire
        • user du contexte de la relation privilégiée patient-médecin, le droit à la confidentialité, dans ce sens
        • cela peut parfois mener à des situations de clivage avec la famille (être transparent et direct avec la personne, mais demeurer vague avec la famille) qui peut être utile stratégiquement pour renforcer le lien de confiance
        • Se distancer de la famille - du moins en début d'intervention - surtout pour les jeunes ayant une relation antagoniste avec leur parent. Éventuellement, au moment opportun, impliquer/consulter la famille. S'associer trop rapidement à la famille peut signifier - au yeux du jeune - un non-respect de son autonomie
      • assumer sa pleine capacité décisionnelle (aptitude), son autonomie
        • la personne doit savoir que sa liberté est primordiale, mais en contre partie, qu'elle doit assumer ses responsabilités
      • respecter son autoévaluation malgré ses lacunes de jugement si c'est le cas
        • informer sans sermoner. Il ne faut pas être perçu comme un deuxième père/mère pour le jeune. Ne pas trop argumenter ou s'obstiner avec lui. En période psychodéveloppementale d'individulisation et séparation, le jeune est particulièrement sensible à la critique et au jugement, particulièrement de l'autorité contre qui il peut automatiquement, consciemment ou pas, antagoniser.
        • si l'encadrement ou une approche paternaliste est nécessaire, c'est parce que les "bénéfices" de l'intervention pouvant mettre en péril cette alliance thérapeutique sont plus importants
        • se placer dans une position "inférieure" à la personne peut au contraire aider à bâtir une relation de confiance comme dans un théatre thérapeutique dans lequel le jeune peut exercer son sentiment d'omnipotence caractéristique durant cette période développementale.
        • assumer que le jeune va nier sa vulnérabilité, donc la présence d'une maladie
      • respecter ses décisions
        • soit souvent sa volonté de s'en sortir tout seul sans aide externe
        • de cesser sa médication...
        • pour gérer le risque lié à ses décisions: responsabiuliser le patient, négocier un contrat pour la mise en place d'un filet de sécurité. Cela ne devrait pas trop déranger le jeune puisque, dans son impression d'invulnérabilité, il ne pense pas que cela le concerne. Le contrat devrait donc passer relativement bien et pourra être fort utile en cas de rechute. Il légitimisera les interventions de l'équipe et peut servir à dementeler un possible antagonisme du jeune contre l'autorité.
      • l'estime de la personne est en plein développement
        • trouver des moyens de le travailler. Ce n'est certainement pas dans le contexte d'évaluation ou de suivi que cela peut se faire. Offrir un éventail d'activités et d'interventions nullement reliés au contexte médical devrait aider. Les activités ludiques, sportives, divertissantes et sociales sont utiles. Proposer des soins non médicaux peut aussi favoriser l'identité que le clinicien projete ce qui aide à annuler le préjugé du médecin "pousseux de pillules" qu'ont souvent les jeunes

2) Intervenir rapidement, efficacement

      • personne ne veut perdre son temps, les arguments pour appuyer les soins doivent être clairs et accessible. Le jeune vivant à l'ère de l'instantanné sera particulièrement sensible à ce qui lui parraitra inutile
      • le traitement doit faire du sens
      • le messages doivent être relativement simples, mais fermes
      • offrir un traitement personnalisé
      • devant un jeune qui s'engage peu dans les soins, partiquer le outreach stratégique, ne pas trop harceller le jeune au risque de se faire banir
      • le jeune est moins dans la philosophie, beaucoup plus dans le pragmatisme. Parler et enseigner le "lacher prise" a souvent peu d'impact et peutmême être négatif pour la relation thérepeutique. Le "lâcher prise" implique la notion de capitulation devant une situation irrémédiable, incurable. Durant la fin de l'adolescence et au début de l'âge adulte, la personne construit son identité et a besoin de se sentir capable de tout, invulnérable. Il s'agit d'un stade développemental nécessaire et utile. Lui rappeler sa vulnérabilité à ce moment est délicat. Au contraire il faut instituer un sentiment de pouvoir à la personne, lui donner des opportunités de travailler sur des aspects de traitement accessibles et pratiques pour s'en sortir et pour nourrir l'espoir. En pratique il s'ait de l'informer sur les aspects modifiables de sa condition surlesquels il peut travailler et ne pas se sentir impuissant devant sa condition. (aspects de traitement non pharmacologiques - PPv2 T7). Profiter/utiliser de la relative concrétude de pensée de la personne à bon escient.
      • Utiliser les moyens de communication contemporains
        • téléphone moins utilisé que les textos, les courriels


Tout ceci requiert beaucoup d'art, de stratégies relationnelles et en communication, de qualités interpersonnelles et d'expérience en relation d'aide... Non seulement une approche non stigmatisante est indispensable, mais elle doit aussi anticiper et assumer l'autostigmatisation du jeune sur sa propre personne. L'intervenant doit savoir démanteler immédiatement cette perception de la personne, souvent via la normalisation, la banalisation positive de la situation. Voici un exemple:

    • "tu ne peux pas t'imaginer combien de patients sont passés par mon bureau et les choses que j'ai entendues ici et qui resteront dans ce bureau. Je ne suis pas étonné par ce que tu me dis, comme tu vois, je ne panique pas et n'ai presque pas réagi. Il n'y a aucune raison pour que je t'hospitalise. Si cela est banal pour moi, il est par contre clair que ces expériences sont très inhabituelle et déconcertante pour toi. L'équipe et moi sommes là pour t'aider à mieux comprendre ce que tu vis et à t'aider à surmonter ses expériences avec tous les outils qu'on a. Ca tombe bien... on a beaucoup d'outils!"

Interventions non seulement précoces, mais rapides et efficaces...

Il faut aller vite au risque de perdre la crédibilité/l'opportunité d'intervention visant:

    • atteinte d'une stabilité clinique. Le jeune veut des résultats rapides. Toute personne a davantage confiance lorsque le traitement est efficace ou que l'intervention soulage la difficulté du moment (éviter ou racourcir l'hospitalisation)
    • maintien d'une stabilité clinique
    • l'engagement dans un processus de réadaptation
    • retour le plus rapide possible à au fonctionnement, à une vie normale, que le trauma soit de la plus courte durée possible
    • adoption de saines habitudes de vie/gestion du stress/techniques de gestion des symptômes résiduels
    • psychoéducation et mise en place très rapide d'un plan en cas de réapparition des symptômes ou de rechute
    • construire une résilience (acceptation et sublimation de la condition, de sa vulnérabilité)
    • Bâtir une alliance pour que le patient sache qu'il peut avoir confiance et qu'il pourra se fier en tout temps en son équipe traitante en cas de besoin
    • mise en place d'un filet de sécurité, réseau de support: famille, amis, organismes communautaires, service de crise, etc
    • gestion rapide des effets secondaires
    • viser rapidement la dose minimale effective, pour réduire les effets secondaires et répondre à la demande quasi automatique du jeune à arreter sa médication


Le risque de ne pas intervenir assez rapidement:

  • Le désespoir s'installe
    • émanant de situations réellement difficiles
    • nourri par un vécu psychotique (délires, hallucinations)
  • Que la compassion (tristesse liée à la situation) se transforme en émotions négatives secondaires limitant les efforts vers le rétablissement: dépression, découragement, résignation, colère, blâme, réaction à l'ingratitude perçue, intolérance, critique... Ceci pourrait en retour:
    • attiser la résistance et réticence de la personne à collaborer dans les soins... les soins qui requièront ++ d'effort (réadaptation)
    • attiser la paranoïa - la personne ne veut plus partager ses états d'âmes et inquiétudes qui engendrent tant d'affect négatif chez l'entourage
    • menr au désengagement de l'entourage
    • causer de la colère de la personne
    • induire la culpabilité de la personne souffrante (d'avoir causé du chagrin. Par ex. changé les plans de vie de ses parents)
    • exacerber la psychose
    • mener au désespoir, à la dépression, au suicide
    • causer une cascade négative: moins de support ==> + de stress ==> gestion inadaptée du stress: drogues, plaisir immédiat (jeu, nourriture)
  • Que la personne concède - à tort - qu'il n'y a plus grande attente à avoir: autorésignation
    • Son entourage, ainsi que la société peut également tomber dans la résignation (BS + invalidité permanente). Plus d'attente provenant des autres , plus d'attente envers soi-même = plus de raison de s'activer; déclin de l'estime de soi
    • repli sur soi
    • + grande attention aux phénomènes psychotiques (l'attention à ses phénomènes internes occupe, remplit un besoin...) ==> chronicisation de la maladie
  • Que s'installent de mauvaises habitudes de vie, souvent utile pour la gestions momentanées des affects, tel la consommation. Les habitudes sont difficiles à changer...
  • Que l'exposition à de hautes doses de Rx pour une longue période
  • Qu'un déclin social s'amorce
  • Que la stigmatisation et l'autostigmatisation fasse du tort - isolement
    • adoption de l'identité du malade "je suis schizophrène"
  • Qu'une stabilisation/convalescence prolongée, la stagnation - une satisfaction d'une "vie minimale" - n'interfère avec la suite des soins: réadaptation et le rétablissement
  • Qu'un flou Dx s'installe: "psychose toxique" (pas de soins...) vs "schizophrénie"
  • Que la personne apprenne que la méfiance est utile (demander de l'aide = se tirer dans le pied, être hospitalisé)
  • Effets secondaires prennent le dessus, causant possiblement des torts à l'estime personne (gain de poids, difficulté sexuelle)
  • Que le développement de la personnes soit tronqué (stages développementales d'Érickson, de séparation/individualisation)
  • Que la personne soit trop exposé aux délires et hallucinations qui se cristallisent, sont perçus comme la réalité
  • Que les croyances - non critiquées/rationalisées - deviennent des convictions
  • Que se développe un antagonisme automatique contre le système de santé ("les MD hospitalisent, m'enferment, me forcent des Rx, etc")
  • Une inactivation temporaire devienne une inertie maladive à long terme dont le patient pourrait se sentir coupable ou dont il n'en est pas conscient
    • quand elle est trop longue le patient peut se décourager de s'engager dans la suite des soins, ne croit plus en ses projets, abandonnent ses projets, trouve qu'il est trop tard pour compléter ses études, chercher à avoir une vie normale
  • Que d'autres comorbidités somatiques (gain de poids, etc) et psychiatriques s'installent et compliquent les choses
  • Que le système lui-même perde espoir et ne s'intéresse qu'au maintien de la stabilité vs le rétablissement de la personne
    • Qu'on ne parle plus d'interventions psychosociales, mais seulement de traitement réductionniste, inadapté, que de Rx
  • Que la personne sente qu'il est devenu dépendant de son entourage et du système
    • ne croit plus en ses capacités d'autonomie, de vie indépendante
    • que l'entourage arrive à la même conclusion
  • ...

Passer de la prévention terciaire à la prévention secondaire

This has been characterised as a shift from a core emphasis on treatment and adherence to one that is about enabling people to successfully manage their own difficulties through supporting self­management and self­directed care (Shepherd 2010).

Contrôle externe ----------------------------------------> Volonté interne

Stabilisation et maintien vs Retablissement et poursuite d'objectifs existentiels


Pour passer d'une présention terciaire à secondaire:

  • On doit assumer que la personne est + autonome et apte
  • Moins de psychologie négatives car la prévention terciaire est lié un traitement/intervention "en réponse à", donc proche du concept de la punition et appelant parfois à l'encadrement, la coercition
  • Responsabilisation de la personne au lieu d'encadrer/punir ou etre coercitif
  • Viser la motivation intrinsèque vs extrinsèque

Pas facile de passer de la prévention terciaire à secondaire:

  • Changement de paradigme
  • Vouloir plus que le patient: outreach, être avenant
  • Approche PEP – externe
  • Amener le patient à s’approprier ses reves et objectifs…vouloir lui-même son mieux être VS une volonté externe
    • Faut par contre que le patient sache ce qu’il veut (parfois ils sont trop préoccupé ou confus)
    • vouloir lui-même son mieux être: comment le faire????!, si c’était facile aucun de nos patients consommeraient, ils prendraient la rx, s’activerait/travaillerait…

À développer...

le passage du temps permet à la personne d'accepter sa nouvelle situation, une quasi extinction des SSx... (la personne ne porte plus attention aux voix qui sont devenues normales - une quasi extinction) normalisation/banalisation


Traitement surtout psychosocial:

Beyond medication adherence, delay to initiation of intensive psychosocial treatment has been correlated with duration of psychiatric hospitalization and negative symptoms, even after controlling for age at onset, gender, and duration of antipsychotic medication use

(De Haan L, Linszen DH, Lenior ME, de Win ED, Gorsira R. Duration of untreated psychosis and outcome of schizophrenia: delay in intensive psychosocial treatment versus delay in treatment with antipsychotic medication. Schizophr Bull. 2003;29:341-8.)


Third, improvements in social, occupational, and vocational functioning cannot be expected only by medication; other elements need to be combined in the treatment: economic support, educational actions, and real opportunities offered in daily life. Such factors have not been adequately considered in the design of clinical trials, particularly, when multicenter structures (with different levels of resources available to ensure extra clinical interventions) were involved in the research.

(Montemagni, C., Frieri, T., & Rocca, P. (2016). Second-generation long-acting injectable antipsychotics in schizophrenia: patient functioning and quality of life. Neuropsychiatr Dis Treat, 12, 917-929.)

https://iepa.org.au/early-intervention-in-mental-health/

Intervenir précocement avant que ne deviennent une habitude de pensée "pathologiques":

  • être absorbé dans les pensées ou s'attarder aux pensées et ne pas fonctionner (quête de la vérité plutot que quete du fonctionnement)
  • croire et être affecté par les pensées négatives
  • répondre et agir selon les pensées
  • fusionner avec les pensées égodystonique: ils deviennent egosyntones
  • laisser aller... le cerveau prend le dessus et influence la facon de pensée et d'être de la personne
  • en être ensorceler et perdre la logique salvatrice (ex: pourquoi j'ai toujours l'impression que quelqu'un m'en veut mais depuis toujours personne s'en prend à moi)

Deuil et acceptation:

  • reconnaitre sa fragilité
  • faudra changer ses habitudes de vie
  • prendre potentiellement une médication à long terme
  • redéfinir des objectifs/attentes
  • devoir, par moment, notamment en période de stress, fournir un effort de plus pour être en contrôle


Voir le bon aussi:

  • explorer le coté positif: perspective différente sur la vie, les choses: art
  • opportunité pour être résilient

Quand parler des SSx: lorsqu'il reste des SSx résiduels: temps de parler de la possibilité des SSx résiduels à longtermes, concept de fragilité mentale, de filet de sécurité, de l'importance d'une bonne hygiène de vie, etc

pourquoi faire attention à son discours:

  • éviter d'atiser la méfiance - patient se referme, ne dévoile plus ses SSx
  • donner une valence positive/optimiste aux SSx via les questions d'entrevue vs sous entendre une pathologie à réprimer: "entends-tu des voix?"
    • la répression attise parfois les SSx... perdre l'alliance thérapeutique

Évaluation et intervention/traitement (psychologique et travail sur l'alliance therapeutique) en même temps - tres dynamique

Évaluation se fait de plein de facon

info collatéral

MSE: comment il aborde ses difficultés, SSx psychotique, les sujets délicats, l'information qu'on lui expose, les déceptions (psychoEDucative) etc, dévoliler les SSx, vs nier catégoriquement tout SSx. Psychiatre est à l'affut des incongruité entre MSE et contenu/affect du discours

Briser les cercles vicieux de la psychose...

Dr Delorme - Directeur de la santé mentale au Québec. Entrevue pour Santé Québec 2014. Changement de paradigme (viser le rétablissement, l'intégration, approche précoce PEP) pour permettre aux patients souffrant de pathologies sérieuses pour qu'ils restent inscrits dans sa communauté (2:30)