Tempat, Tanggal Lahir : Trenggalek, 28 September 1976   

NIP : 197609282001121002    

Agama : Islam

Alamat : Jl. Singodongso Kota Blitar   

Jabatan Struktural : Penanggungjawab Urusan Akademik/ Dosen/ Pembina UKM   Olahraga