がん看護コース　開催報告

地域包括ケアの視点からがん患者へのACP支援を考える

昨今、臨床の医療現場や学会等でACPの大切さをひしひしと感じる機会が多くなりましたが、実際にACPを進めるにあたっては、日頃から悩みを抱えていたり、支援が進まず未解決感を残す場面があります。そこで2024年度の第2回目の講演会は、高知県立大学看護学部 田代真理先生をお迎えし、『地域包括ケアの視点からがん患者へのACP支援を考える』と題して3月23日（日）に開催致しました。

田代先生のご講演の主な内容は、ACPの背景や定義、がん患者のACPとしてのアプローチ、地域包括ケアの視点でのACPの取り組みでした。その中で実際の事例を用いて、いつどのような支援ができたかについて参加者同士で意見交換を行いました。意見交換では、「事例の中で医療者が関わるタイミングがたくさんあり、色々な手段が考えられる」と具体案が共有されました。さらに田代先生は、がん患者の終末期における療養先の希望に関する実際の患者の発言を数パターン提示され、参加者は専門職として患者の発言の意図を探っていくための具体的な声かけについても話し合いました。全体を通して、参加者は実際のよくある場面について話し合いながら、意思決定のプロセスやがん患者のACP支援に関する学術的視点と照合することにより、実践とACPの知識・目標・方法を結びつけて考える実践的な学びを深めました。

　終了後のアンケートでは、「治療中にACPを行うタイミングは難しく感じていたが、普段の話の流れからキーワードとなる単語からつなげていくこと、また、今どういう気持ちなのかと聞けるタイミングはたくさんありいつでもACPができることを学んだ」「改めてACPとは何かを学び、スモールディスカッションも交えながら自分の考えや日頃の実践を言語化できる機会となった」と回答が得られました。

　今回の参加者には看護師の他ソーシャルワーカーも含まれ、これからのがん医療において、がん患者が最期まで自分らしく生きるための支援を共に考える機会となりました。 

～ご感想～

・日頃の実践の中にACPの要素があること、その事を看護師が意識して共有することが必要であることを理解し、明日から実践したい。

・認知症患者のACPなど、具体例に基づき実践に活かせる内容であった。

・周囲の参加者と話し合いながら、日々の実践に照らし合わせて学びを深めることができた。

今回の事例検討会は18名の方にご参加いただき、がん看護専門看護師の池田雪花さん(KKR札幌医療センター)の事例でグループワークを行いました。

事例のAさんは半年前にがんと診断され「もう少し長く生きたい」と外来治療を続け、訪問看護を受けながら高齢の夫と病気を抱える息子と自宅で生活していました。全身状態の悪化で入院し、朦朧とするAさんの様子に動揺する家族。予後日単位と予測され、時間的猶予がない状況において回復の見込みがあると捉えている医師。看取りの経験が少なく、どのように対応してよいか困惑する看護師。このままではAさんの意思がわからないまま死を迎える可能性があり、チームで支援する準備が追い付いていない状況から早急に支援体制を整える必要がありました。

グループワークでは、①Aさんの価値観を尊重した看取りの環境を整えるための支援、②包括的・継続的な支援体制でACPをつなぐための工夫について話し合い、外来や病棟、訪問看護、看護管理、教育など様々な視点から意見交換しました。グループ発表では、①の支援として、医学的データに基づく病状の予測から判断し調整することや、家族が現状と今後予測されることを理解できるよう働きかけ、家族のもつ力を信じて引き出すこと、関係者と連携し医療者間で合意形成を図ることを共有しました。また、②の工夫として、退院前カンファレンスや退院前訪問の実施、コミュニティに属する人たちとの情報共有などを挙げ、包括的・継続的な支援体制の課題を共有しました。

　その後、実際の介入について池田さんからお話があり、2日間という短期間の中でAさんと家族、医療者へ意図的に関わったことや、医療者が同じ方向に向かってケアを提供し、家族が最期までAさんを見届けることができたこと、亡くなる2日前にAさんが「入院していた方が安心」と言われた場面の様子を教えていただきました。私は、事例検討会の最後に田代先生が池田さんへ伝えたメッセージで「それはACPの集大成だと思いますよ」という言葉が印象に残っています。様々な想いや困難を抱えながら事例提供してくださった池田さんと、今回の事例検討会を共につくり上げてきた私たちの心に響く言葉でした。私たちは点で関わるのではなく、ご本人と対話を重ねることから生まれてくるものを紡ぎ続けていくことの大切さを改めて考えることができた事例検討会でした。

（文責：寺澤　友）

～ご感想～

・他施設の話を聞くこと、ACP を進める上での視点を考えることができた。

・ACP のあり方を自身の立場に置き換えて考えることができた。

　がん医療における自殺対策

〜これだけは知っておきたい自殺に関するあれこれ〜

　これまで、がん対策基本法が2006年に成立、また、自殺対策基本法も2006年に制定され、がん患者の自殺について、長年取り組みがなされてきました。2023年の警視庁による自殺者の遺書分析によると自殺動機の第2位に「健康問題」が挙げられ、がん診断後1年以内の自殺の相対リスクは23.9となっております。そこで、2024年度の第1回目の講演会は、札幌医科大学医学部神経精神医学講座主任教授・日本自殺予防学会副理事長（自殺予防センター・センター長）河西千秋先生をお迎えし、『がん医療における自殺対策 〜これだけは知っておきたい自殺に関するあれこれ〜』と題し、1月26日（日）に行われました。

　河西先生のお話は、自殺者の動向や動機、世界保健機関の自殺予防のための介入概念、自殺対策の基本概念など自殺問題と自殺予防に関する基礎知識、病院内の自殺の実態や院内自殺予防と事後対応研修プログラム、病院内の自殺事故のスタッフケアなどの内容でした。講義では、参加者はどのように考えているかとマイクを向けて聞き、私たちが考えていた自殺に関しての認識と実際の自殺問題との認識の差を埋めるようなやりとりが行われました。

　終了後のアンケートでは、「これまで、がん患者が自死したことが2度あった。その当時何もできず、何かできることはなかったのかと後悔した。今回の講義の知識がその当時あれば、より科学的に対応できたかもしれない」と回答が得られました。

これまでも、「がん患者の自殺について対策が必要だけれど、どうしていいか、何をしていいか分からない」という声が臨床において上がっておりました。その要因には、医療系教育カリキュラムにおいて、「自殺対策」や「自殺企図行動への対応」が組み込まれておらず、学習機会が得られていない点が挙げられます。そのような中、この講演会は自殺問題と自殺予防、そして自殺事故後のケアについて臨床で活動する看護師が多角的に学ぶ良い機会となりました。 

～ご感想～

・自殺を考える人の精神疾患罹患について考える必要があるとわかった

・がん患者は悪い知らせを受けながら治療をしているので、その都度、自殺リスク因子をスクリーニングし、自殺予防に努めたい

・スタッフの支援を具体的に学べた

　ワークショップ報告書

　近年、我が国において自殺による死亡者数が高い水準で推移しており、中でも、がん患者の自殺については、医療者各々が対策や支援の必要性を感じながらも、どのような支援をするのか、そもそも支援が必要な人とはどのような人なのかを明確にできずにいる現状にあります。それは、医療系カリキュラムおよび卒後教育において、自殺についてなかなか学ぶ機会がないことも一要因であると考えられます。そこで今回は、「がん患者の自殺防止に向けた看護師のリスク評価と対応」というテーマでワークショップを開催しました。ワークショップでは、札幌医科大学 医学部神経精神医学講座 主任教授の河西千秋先生に引き続きご支援いただいたほか、医師・公認心理師・精神保健福祉士の3名のファシリテーターにもご参加いただきました。

　ワークショップでは、自殺未遂をした患者の事例を提示し、自身が翌朝の受け持ち看護師という設定で、①「どのような声かけやコミュニケーションをするか」、②「自殺のリスク因子の表を参考にリスク因子を抽出する」、③「患者の抱える身体的苦痛・精神的苦痛・社会的苦痛をそれぞれリストアップする」、④「自殺再企図を防ぐための問題解決アプローチを検討する」という4点が話し合われました。話し合いでは、前夜に自殺未遂をした患者にどの様に声かけするか、まずは話ができるかどうか様子を見ながら話してはどうかなどの患者との距離の取り方をどの様にすれば良いか話し合いました。また、事例の中でリスク因子に見えるものはどのリスク因子に振り分けられるか、さらに患者が抱える問題が身体的・精神的・社会的苦痛のいずれに影響を与えているのか話し合われ、最後にこの患者に対して自分たちの所属する施設ではどの様な支援ができるのかについて具体的に意見交換をしました。河西先生からは、実際にリスク因子が多い患者にどの様に対応するか、また、院内での環境対策や外来での対応策についてアドバイスを頂きました。講演会とワークショップを通して、自殺対策について学び、事例を通してディスカッションし、その内容についてダイレクトに河西先生にアドバイスをいただけたため、わかりやすく落とし込め、これからの支援の鍵を得られた有意義な会になりました。 

～アンケートより～

・臨床でよく経験する事例をもとにした検討をしたので、今後の臨床に活かせると思った。

・自殺のリスク因子について学べた。

・事例検討により、アセスメントのプロセスを学ぶことができた。

　がん患者の看取り期における医療は、日単位・時間単位で変化する患者の全人的苦痛の緩和とともに、悲嘆のプロセスを辿る家族へのケアも大切にしながら、最期までその人らしく穏やかに過ごすことができる時間につなげることを目指し、チーム全体で取り組まれていることと思います。

　今回は、社会医療法人 札幌清田病院 緩和ケア病棟のがん看護専門看護師・大森桃子さんより事例提供された、看取り期のケアに難渋した知的能力障害のあるがん患者さんに対する苦痛症状緩和のための課題や目標・チームアプローチの方略をテーマに、事例検討会を開催しました。

グループディスカッションでは、患者の症状に対する対処能力・理解力を評価しつつ、苦痛表現の言語化にとらわれることなく、表情や行動を通して快・不快を捉えて安楽につながる時間を少しでも長くできるように症状マネジメントすること、患者の尊厳・ＱＯＬに対して、家族や施設と連携を図り、これまで過ごしてきた環境・生活背景から患者の価値観や大切にしていることを共有するなど、具体的な方策を導き出すことができました。

また、スタッフそれぞれが患者のことを思うがゆえに大切にしたいケアが異なることで、チームの方向性が定まらない状況に倫理的ジレンマが生じ、チーム全体の士気の低下につながる可能性があることから、もやもやした感情を話し合う機会を積み重ねるチームアプローチの重要性についても考えることができました。

アンケートでは、「意識障害と知的能力障害により本人が苦しさを訴えることが困難な状況に対し、何を優先すべきかアセスメントする思考と、スタッフにアプローチする上で配慮する視点を学ぶことができた」との回答がありました。

　今回の事例のように、知的能力障害のある患者の看取りという時間的猶予が限られている状況においては、対象理解・関係性の構築・AＣP・症状マネジメント・家族ケア等の看護実践に、チーム全体が困難さを抱くことが多々あると思います。その人らしく生ききることを支え続けていくための症状マネジメントを通じた“全人的苦痛の緩和”、対象理解を深めるための所属組織を越えた“連携”の在り方、組織全体のケアの質を高めるための“話し合い”の意義について、改めて考える機会となりました。

　　文責　國本紅美子