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Fotos: Álvaro López
La naturaleza como activo para la salud
En plena pandemia mundial resulta una obviedad mencionar que la piedra angular sobre la que se construye el progreso social es la salud. Un estudio reciente (Mueller et al., 2017) estima que casi un 20% de la mortalidad en España podría prevenirse si se siguieran las recomendaciones internacionales sobre actividad física, acceso a espacios verdes y niveles de contaminación del aire, ruido y calor de nuestras ciudades. Nuestra esperanza de vida promedio aumentaría en 360 días y ahorraríamos cerca de 9300 millones de euros anuales al sistema de salud.
Se atribuye al griego Hipócrates la frase “Si alguien desea una buena salud, primero debe preguntarse si está listo para eliminar las razones de su enfermedad. Solo entonces es posible ayudarlo”. Si en 2050 dos de cada tres personas en el mundo vivirán en zonas urbanas (UN, 2014), debemos apresurarnos por transformar nuestras ciudades en entornos salutogénicos. Por si aún nos faltasen motivos, velar por la calidad de nuestro entorno, no solo reduciría los daños que un medio ambiente deteriorado produce en nuestra salud, sino que también extendería los beneficios que los espacios verdes aportan en la mejora de la salud y el bienestar, y en la prevención de enfermedades.
¿Qué determina nuestra salud?
La definición de salud ha ido ampliándose hasta albergar un marco de procesos multicausales que determinan la salud humana en su conjunto. Más allá de factores genéticos heredados o accidentes sufridos, nuestro estado de salud también es resultado de nuestro comportamiento, lugar donde vivimos, características del medio ambiente que nos rodea, nuestros ingresos económicos, nivel de educación o las relaciones con amigos y familiares, además del acceso a la atención sanitaria.
En 1974, el abogado Marc Lalonde, entonces Ministro de Salud y Bienestar Social de Canadá, publicó un pionero informe (Lalonde, 1974) que levantó cierto debate sobre la distribución de recursos en la salud pública. Su equipo clasificó los determinantes de la salud y el bienestar de la población en cuatro ámbitos relacionados con la biología humana, el entorno, el estilo de vida y con el sistema de atención sanitaria, estimaron la influencia en las causas subyacentes de mortalidad y morbilidad de la sociedad canadiense entre estas cuatro categorías, y las compararon con la distribución del presupuesto de su Ministerio. El informe destacaba que una gran parte de los recursos se destinaban al tratamiento de enfermedades que podrían haberse prevenido y recomendaba prestar mayor atención a los otros tres determinantes de salud para tratar de reducir la discapacidad y la muerte prematura en Canadá (1) .
Figura 1: Factores que determinan la salud y distribución del presupuesto de salud canadiense. Fuente: Lalonde (1974). Extraído de la publicación “Prescribir Naturaleza”, con permiso de DKV Seguros.
Análisis posteriores evolucionaron el informe Lalonde y propusieron nuevos modelos (Barton & Grant, 2010) para mostrar cómo la salud está profundamente determinada por el entorno: las condiciones socioculturales, económicas, políticas y ambientales de las comunidades no surgen por casualidad, ni son solo atribuibles a la composición genética, a los estilos de vida poco saludables y/o a la falta de acceso a la asistencia sanitaria. La salud es el resultado de un proceso dinámico y adaptativo del ser humano a su entorno físico, social y económico.
Otras visiones recientes también ahondan en la relación entre entorno y salud humana. El término exposoma (2) se refiere a la “totalidad de las exposiciones ambientales y respuestas biológicas concomitantes a las que un individuo está sometido desde su concepción hasta su muerte y que actúan sobre el genoma”. Y el concepto de salud planetaria (3) , lanzado en 2015 por la Fundación Rockefeller y The Lancet, nos alerta de la relación inextricable entre “la salud de la civilización humana y el estado de los sistemas naturales de los que depende”.
Ambientes favorables a estilos de vida saludables
Si reconocemos la influencia que el entorno y el estilo de vida tienen sobre nuestra salud, resulta obvio que deberíamos prestarles mayor atención. A diferencia de nuestra genética, el diseño de nuestras ciudades y nuestro comportamiento son mucho más fáciles de modificar. Además, no son esferas independientes: entorno y comportamiento están íntimamente relacionados. Es nuestro comportamiento el que modifica nuestro medio (deforestación, contaminación, erosión del suelo, dieta, etc.), y las características del entorno que nos rodea también pueden promover o desalentar la adopción de determinados hábitos.
Aunque un entorno favorable a la salud no necesariamente evita el sedentarismo o una dieta poco saludable (Ministère de la Santé et des Services sociaux, 2012), el conocimiento actual sugiere orientaciones para diseñar ambientes que promuevan comportamientos saludables. Múltiples estudios (Gascón, et al., 2015) recogen que los espacios verdes4 no solo promueven la salud física y mental en distintas etapas de la vida, con efectos a corto y largo plazo, sino que también intervienen en la prevención de algunas enfermedades. El verde urbano tiene efectos positivos sobre la salud, reduciendo la morbilidad y mortalidad, pero también mitiga la exposición a la contaminación atmosférica (Jaafari et al., 2020), el ruido, aumenta la biodiversidad y regula la temperatura para paliar los efectos de isla de calor.
La incorporación de espacios verdes en el entorno construido es clave para crear los llamados Environments for Healthy Living. Sometidos a la presión de la urbanización, los espacios verdes resultan imprescindibles para la sostenibilidad ambiental, la salud y la equidad sanitaria (Kruize et al., 2019).
Un estudio reciente (Mueller et al., 2017) estima que casi un 20% de la mortalidad en España podría prevenirse si se siguieran las recomendaciones internacionales sobre actividad física, acceso a espacios verdes y niveles de contaminación del aire, ruido y calor de nuestras ciudades. Nuestra esperanza de vida promedio aumentaría en 360 días y ahorraríamos cerca de 9300 millones de euros anuales al sistema de salud
La exposición a la naturaleza y sus beneficios para la salud humana
Aunque es un campo de investigación relativamente joven, las investigaciones que relacionan la salud humana y la exposición a espacios verdes identifican algunas asociaciones:
1. Mejora la salud y bienestar percibidos
Incrementar los espacios naturales mejora la calidad de vida percibida y el bienestar (De Vries et al., 2003; Maas et al., 2006; Sugiyama et al., 2008; Stigsdotter et al., 2010), pero también la calidad observada de las áreas verdes urbanas y la vegetación de la calle se asocia a una mejor percepción de la salud general (Van Dillen et al., 2012). Otros estudios (Lafortezza et al., 2009) relacionan visitar de forma más frecuente y prolongada los espacios verdes con mejoras significativas en el bienestar percibido.
2. Disminuye las tasas de morbilidad y mortalidad
Una revisión (Rojas-Rueda et al., 2019) de 2019 encontró que un 78% de los estudios analizados (6 493 229 individuos) observa una relación significativa inversa entre incremento de área verde a 500 metros (o menos) de la residencia y el riesgo de mortalidad. Otra revisión (Gascón et al., 2016) identificó que la mayoría de investigaciones encuentran menor riesgo de mortalidad por enfermedades cardiovasculares en áreas con mayor vegetación residencial.
Sobre morbilidad, un estudio (Maas et al., 2009) mostró que un mayor porcentaje de espacios verdes en zonas residenciales también estaba asociado con una menor tasa anual de morbilidad debida a enfermedades cardiovasculares, mentales y respiratorias, entre otras. Otra investigación (Groenewegen et al., 2018) realizada entre más de un millón de personas en Holanda identifica que los espacios verdes disminuyen el efecto de la contaminación atmosférica en la presión arterial alta y en la diabetes. También se estudió (Miri et al., 2020) la asociación entre la longitud de los telómeros de los leucocitos (LTL), —un indicador del envejecimiento biológico—, y la exposición al verde entre 200 niños en edad preescolar en Irán: una mayor distancia a áreas verdes se asociaba a un LTL más corto.
3. Contribuye a reducir el sobrepeso y la obesidad
La existencia de espacios naturales y áreas verdes urbanas parece promover la actividad física moderada/ intensa reduciendo el índice de masa corporal (IMC) en la población (Coombes et al., 2010; James et al., 2015). Los espacios verdes también pueden contribuir a reducir la obesidad y/o la diabetes ya que no solo invitan al ejercicio físico, también pueden reducir la exposición a la contaminación atmosférica y acústica, factores asociados con un incremento del riesgo de padecer estas enfermedades. Una investigación (Dadvand et al., 2014a) en Barcelona, observó que el aumento de la vegetación residencial reducía el tiempo que los niños invertían en comportamientos sedentarios, presentando menor prevalencia relativa de sobrepeso y obesidad. Otro estudio (Dalton et al., 2016) en Gran Bretaña, que duró dos décadas y contó con la colaboración de 23.865 adultos, concluyó que las personas que vivían en barrios más verdes tenían un riesgo un 19% menor de desarrollar diabetes que aquellas que vivían en áreas menos verdes.
El verde urbano tiene efectos positivos sobre la salud, reduciendo la morbilidad y mortalidad, pero también mitiga la exposición a la contaminación atmosférica (Jaafari et al., 2020), el ruido, aumenta la biodiversidad y regula la temperatura para paliar los efectos de isla de calor
4. Ayuda a mantener la salud cardiovascular y a reducir el riesgo de desarrollo de síndrome metabólico
Algunos estudios señalan una relación entre exposición a espacios naturales en periodos de tiempo cortos y una mayor variabilidad de la frecuencia cardíaca (Brown et al., 2016; Lee et al., 2011), una reducción del ritmo cardíaco (Brown et al., 2016; Sonntag-Öström et al., 2014), y una reducción de la presión arterial (Brown et al., 2016; Hartig et al., 2003; Lee et al., 2011; Sonntag-Öström et al., 2014). Una mayor vegetación residencial también se ha asociado con menores probabilidades de enfermedades cardíacas, coronarias, ictus, hemorragias cerebrales y presión arterial alta (Maas et al., 2009). Otro estudio (De Keijzer et al., 2019) observó que una mayor cobertura de árboles alrededor de la vivienda puede reducir un 14% el riesgo de desarrollar síndrome metabólico.
5. Contribuye a la salud mental
Diversas revisiones (Rojas-Rueda et al., 2019; James et al., 2015) identifican correlación positiva entre entornos naturales y la salud mental: permiten una recuperación más rápida del estrés fisiológico y psicológico, fomentando el estado de ánimo positivo, la vitalidad y el bienestar. Se identifica que los espacios naturales disminuyen el estrés psicológico y fisiológico debido en parte a una mayor restauración de la atención, a la reducción de la fatiga mental (Keniger et al., 2013), y a la disminución de los niveles de cortisol (Triguero-Mas et al., 2017). Las personas que viven rodeadas de entornos naturales también muestran niveles más bajos de irritabilidad, agresividad y depresión que las que viven en entornos urbanos sin naturaleza cercana (Stigsdotter et al., 2010).
El espacio verde residencial también es un factor protector contra demencia y accidente cerebrovascular (Paul et al., 2020). Los espacios verdes urbanos pueden ayudar a frenar el deterioro cognitivo de la memoria: un estudio (Astell-Burt et al., 2020) realizado con 45 644 individuos en Australia presentó mejores respuestas en términos de memoria entre los participantes que disponían de una mayor proporción de copas de árboles en sus viviendas. La evidencia disponible todavía no es suficiente para considerar establecida la relación entre exposición a espacios verdes y beneficios en las funciones cognitivas a largo plazo (Norwood et al., 2019). Pero sí que sugiere que existe una relación beneficiosa con el desarrollo cognitivo en la infancia y la función cognitiva en la edad adulta.
6. Fomenta la interacción y cohesión social
Los espacios verdes facilitan oportunidades para la interacción y la cohesión social. Distintos estudios (Fan et al., 2011; Mitchell, 2013) evidencian que los entornos naturales propician la actividad física y la recreación, incentivando las relaciones sociales. Otra investigación (Aram et al., 2019) estudió la socialización de los residentes durante los días de mercado: el sentido de pertenencia al grupo y el nivel de cooperación era mayor en los barrios con espacios verdes que en los barrios que no disponían de zonas con vegetación.
7. Puede reforzar el sistema inmunitario
Algunos resultados indican cierta asociación entre sumergirse en espacios verdes y una mejora de las respuestas inmunológicas del cuerpo. Por ejemplo, la inhalación de monoterpenos de atmósferas forestales se ha asociado (Komori et al., 1995; Lin et al., 2014; Lee et al., 2018; Bach et al. 2020) con la estimulación del sistema inmunológico. Otro estudio (Rook, 2013) señala que la exposición a microorganismos presentes en espacios naturales puede actuar como un factor de inmunoregulación. Un reciente estudio finlandés (Roslund et al., 2020) mostró un vínculo causal entre la exposición a la diversidad microbiana y el desarrollo de un sistema inmunológico, cambiando deliberadamente el entorno de juego de los niños. Y otro estudio canadiense (Nielsen et al., 2020) identifica que la proximidad a entornos urbanos naturales puede ser beneficiosa para la microbiota en la vida temprana.
8. Mejora el embarazo, los resultados del parto y retrasa la menopausia
La exposición a la contaminación atmosférica durante el embarazo y vivir en zonas con poca vegetación circundante (o a más de 1 km de parques urbanos) se ha vinculado a efectos negativos para el crecimiento fetal y para el parto, como un peso inadecuado del recién nacido, partos prematuros o retraso en el crecimiento uterino (Dadvand et al., 2012; Dadvand et al., 2014b; Hystad et al., 2014; Markevych et al., 2014; Grazuleviciene et al., 2015). Un estudio (Dadvand et al., 2012) realizado con 2393 recién nacidos en ciudades de España mostró que pasar tiempo en espacios verdes reduce la exposición materna a la contaminación atmosférica y acústica y genera un impacto positivo en el crecimiento fetal, como el peso o la circunferencia de la cabeza.
Otro estudio (Grazuleviciene et al., 2014) investigó el efecto de la proximidad de parques urbanos en la presión sanguínea de 3416 mujeres en el primer trimestre de embarazo y encontró que la probabilidad de tener una presión normal mejoraba cuando se estaba más cerca de espacios verdes. Un estudio (Twohig-Bennett et al., 2018) de revisión asoció una mayor exposición al espacio verde con menor riesgo de parto prematuro. Otro metanálisis (Akaraci et al., 2020) reciente señala que el aumento de verde residencial se asoció estadísticamente de manera significativa con un mayor peso corporal al nacer. Y una investigación (Triebner et al., 2019) de más de 20 años a cerca de 2000 mujeres de 9 países europeos encontró que aquéllas que viven en áreas escasas en vegetación desarrollan la menopausia 1,4 años antes que las que viven en vecindarios en los que abundan las zonas verdes.
Experiencias pioneras de naturaleza y salud
Existen múltiples iniciativas pioneras que usan la naturaleza como recurso preventivo o complementario a la asistencia sanitaria. Entender los espacios naturales como activos para la salud añade valor a su conservación, a la vez que se encajan como herramientas para las estrategias de prevención de la salud física y mental. Señalamos algunas iniciativas significativas:
1. Estudio piloto en el “bosque medicinal” de Heringsdorf con pacientes de EPOC (Alemania)
En los bosques de la región de Mecklenburg Vorpommernse se realizó un estudio (Kur-Und Heilwäld, 2017) con 54 personas que sufrían de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Los pacientes que habían recibido una rehabilitación en el “bosque medicinal” mejoraron significativamente en algunas variables de la prueba de función pulmonar en comparación con el grupo que realizó actividades en espacios cerrados.
2. Habitaciones de un hospital pediátrico inmersas en la naturaleza (Noruega)
La psicóloga infantil Maren Østvold Lindheim, el Hospital Universitario de Oslo y la Fundación Friluftssykehuset han impulsado un proyecto que ofrece a los pacientes alejarse del entorno hospitalario durante unas horas para disfrutar de un espacio privado rodeados de naturaleza, familia y amigos. Situado a 200 metros del hospital, el refugio brinda un respiro físico y psicológico a los tratamientos y la hospitalización a largo plazo.
3. Prescription for nature: el experimento escocés en las Islas Shetland (Reino Unido)
Un caso paradigmático de prescripción de naturaleza desde la consulta sanitaria se da en el archipiélago de Shetland en Escocia. Desde 2018, los profesionales del sistema nacional de salud pública de NHS Shetland disponen de folletos para adaptar una “receta verde” a sus pacientes. El proyecto se ha desarrollado con la organización conservacionista RSPB Scotland y las publicaciones recopilan actividades para incrementar el tiempo que el paciente pasa en contacto con elementos naturales.
4.Programa Park Prescription - ParkRx (Estados Unidos)
Los programas de prescripción de parques estadounidenses son diversos e incluyen colaboraciones entre parques, profesionales de asistencia sanitaria y representantes de la comunidad, para definir una “prescripción de parque”. Desde 2013, la iniciativa del Institute at the Golden Gate promueve una plataforma donde compartir mejores prácticas, herramientas y casos de estudio sobre prescripción de parque. Un 30% de las actividades las lidera un profesional sanitario y el 78% se dirigen al bienestar general, según el ParkRx Census de 2020.
5. Programa Healthy Parks, Healthy People (Australia)
A través de la agencia gubernamental Parks Victoria, el gobierno australiano promovió la creación de este programa para aprovechar los beneficios que ofrecen los parques urbanos, las áreas naturales y los parques nacionales como un recurso para la salud y la calidad de vida de la sociedad, al mismo tiempo que se conserva la biodiversidad. El movimiento también está presente en Canadá y Estados Unidos y trata de llegar al continente europeo a través de la Federación EUROPAR
6. Green Prescription – GRx (Nueva Zelanda)
El gobierno neozelandés fue uno de los primeros en emplear el término “receta verde” como respuesta a las crecientes tasas de obesidad. En 1998, el Ministerio de Sanidad impulsó la iniciativa Green Prescription (GRx) como una recomendación escrita por un profesional sanitario para que un paciente se mantenga físicamente activo, como parte de su programa de salud. El seguimiento del progreso se realiza mediante llamadas telefónicas, visitas personales o grupos de soporte, y dispone de programas individuales o familiares, en gimnasios o al aire libre. En su informe de 2018, un 71% de los usuarios notó cambios positivos en su salud, el 74% se mantenía activo, el 57% se sentía más en forma y un 43% había perdido peso.
7. Promover el contacto con la naturaleza desde una aseguradora de salud (España)
El proyecto Naturaleza Saludable de DKV Seguros es una iniciativa pionera en el sector seguros que persigue promover y facilitar el contacto con los espacios verdes como recomendación para mejorar la salud general. A través de la divulgación (5) de la evidencia científica actual entre sus profesionales sanitarios, la geolocalización de rutas en espacios naturales y la creación de un indicador digital de dosis de exposición a la naturaleza, trata de promover la prevención de la salud más allá de la asistencia sanitaria.
(5) Para más información consultar la web del proyecto DKV Naturaleza Saludable en https://dkvsalud.com/es/instituto/observatorio/naturaleza-saludableLa creciente necesidad de infraestructura verde urbana
Integrar infraestructuras verdes en las ciudades tiene efectos positivos no solo en la salud de sus habitantes, sino también a nivel ambiental, social y económico. Estas infraestructuras generan múltiples bienes y servicios tales como el almacenamiento de carbono, la protección contra la erosión del suelo, la eliminación de contaminantes del aire y agua, facilitan la polinización, la mitigación del riesgo de inundaciones (Armson, 2012) y del efecto de isla de calor (Heisler, 1986; Pandit et al., 2010). Aumentar la vegetación en las ciudades también contribuye a disminuir la contaminación acústica y a regular el ciclo hidrológico de los espacios urbanos. Además, la infraestructura verde transforma el atractivo de las ciudades promoviendo la creación de puestos de trabajo y la diversificación de la economía local, entre otros beneficios (Comisión Europea, 2014). En España tenemos casos paradigmáticos como el anillo verde de Vitoria Gasteiz, el Plan de Impulso a la Infraestructura Verde de Barcelona, las actuaciones del programa LIFE Zaragoza Natural, y las intervenciones en la bahía de Santander, por ejemplo. La OMS recomienda (WHO, 2017) que la mejor manera de llevar a cabo actuaciones para incorporar infraestructura verde en las ciudades es a través de una planificación multidisciplinar, con la interacción de agentes procedentes de todas las disciplinas implicadas (medio ambiente, salud, economía, movilidad, etc.) y con la participación de la sociedad civil.
Las infraestructuras verdes generan múltiples bienes y servicios tales como el almacenamiento de carbono, la protección contra la erosión del suelo, la eliminación de contaminantes del aire y agua, facilitan la polinización y la mitigación del riesgo de inundaciones
Prescribir naturaleza para la mejora de la salud general
Promover el contacto con espacios verdes como hábito saludable y desarrollar una mayor red de infraestructura verde en nuestras ciudades, ¿podría traducirse en una menor demanda de asistencia sanitaria o en estancias más cortas en hospitales? Si tuviéramos una mayor exposición a espacios verdes, ¿podrían reducirse los costes de la asistencia sanitaria?
En 2018, una organización naturalista del Reino Unido publicó un informe (Watt et al., 2018) donde estimaba que la existencia de los parques y espacios verdes del país supone un ahorro de aproximadamente 120 millones €/ año para el NHS del Reino Unido . Además, el valor del bienestar asociado al uso frecuente de parques y espacios verdes locales se estimó en cerca de 38 000 millones €/ año. En 2020, Public Health England, agencia del NHS británico publicó otro estudio que estimaba que se podrían ahorrar cerca de 2350 millones de € al año si toda la población en Inglaterra tuviera buen acceso a espacios verdes, solo por la actividad física que promueven.
No debemos limitarnos a incrementar el verde urbano, sino también a incorporar los espacios naturales como activos para la salud. La prescripción social basada en la naturaleza es una herramienta para enriquecer las recetas de prevención de la salud de los profesionales sanitarios. Aunque su oferta se orienta mayormente a actividades socioculturales o deportivas, los catálogos de activos para la salud de las distintas Comunidades Autónomas también están al alcance del sector sanitario. El joven sistema de receta social puede ser una oportunidad para ampliar el diseño de propuestas que fomenten pasar tiempo en espacios naturales como práctica saludable. Será necesario reforzar el concepto de exposición a la naturaleza en las políticas de salud pública y desarrollar protocolos específicos que faciliten su implantación y seguimiento.
La exposición a la naturaleza se desvela como una nueva pieza para encajar en el puzle de los hábitos saludables y la prevención de salud. Y los múltiples co-beneficios que los espacios verdes urbanos proporcionan, representan, por sí mismos, una redundante solución: naturaleza como solución basada en la naturaleza.
Referencias
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