醫療體系導入人因工程：

以人因手法提升癌症藥局調配正確性為例


✎ 【國立高雄科技大學資訊管理系】 蘇國瑋 特聘教授
✎ 【高雄榮民總醫院藥學部】 林佩怡 總藥師|   2023-11-10

   人因工程就是以為使用者設計的工程方法，也是可以為醫療設計，提升醫療品質與病人安全的手法。醫療是非常複雜的系統，而人因工程扮演非常重要的角色，尤其是智慧醫療蓬勃發展之際。醫療系統、平台、機制若是在人機無法協同與融合的情況下，非常容易產生風險性的病安事件，而這樣的原因常常是系統設計沒有使用者參與以及嚴謹的實驗設計下的使用性測試所造成！“人因工程概念” 六個字從111年度被放入國內醫療院所病安事件指引的工作目標二策略3裡面 -- “鼓勵病人安全事件通報，運用人因工程之概念，強化病人安全事件改善成效” 之後，相信未來它的重要性將越加顯著。

蘇國瑋 教授 

◆國立高雄科技大學資訊管理系（所） 特聘教授
◆中華民國人因工程學會 理事長

◆中國工業工程學會 理事

           作者之一為中華民國人因工程學會理事長，致力於推廣人因工程於醫療界裡，期許國內醫療界能夠如同歐美先進醫療體系重視醫療人因，同時讓國內大學從事醫療人因研究的學者，能有醫療實際場域進行學術研究並回饋在醫療品質與病人安全的改善中，進行人才培育。從108年度起人因學會的醫療人因小組相繼與奇美醫院、臺大醫院、成大醫院、彰濱秀傳醫院、中山附醫、花蓮國軍總醫院以及澎湖惠民醫院等國內北中南東與離島，以單次演講、醫療人因系列課程、工作坊、項目檢視輔導等方式，希望引領醫療界了解人因工程並應用，已經獲得成效。在此，我們可以透過底下的案例說明可以從人因工程的觀點，如何進行藥物調配正確性的檢視並提出可能的改善之道。

       癌症一直以來常年為國人十大死因之首，化學藥物治療為癌症治療方式之一；化學藥物治療雖可治療癌症，但亦屬具毒性的高危害性藥物，一旦發生給藥錯誤，將危害到病人生命安全，甚至引起醫療糾紛。化學藥物治療依疾病與藥物特性，常合併用多種藥物，使得給藥過程複雜度增加，故提升給藥系統之安全防護，避免給藥過程中可能發生的疏失是非常重要的。

       用藥安全是醫療團隊努力維護的目標，尤其癌症治療作業流程從醫師端、藥師端及護理端的連貫式流程，經由電子資訊系統化開立處方已讓醫師端處方錯誤率大幅下降，但在藥師端審核調配作業流程發生錯誤率雖然不高但若未及時發現很有可能造成傷害，所以在藥師端過程更需謹慎 (圖一)。因此藥師端在執行作業過程中需落實雙重核對以確認處方及藥物正確性。以台灣南區某醫學中心之異常事件及搜尋台灣多家區域等級以上醫院發表針對癌症藥品調配異常事件之錯誤型態分析並就根本原因檢討改進之品質改善計畫，可以減少人因性錯誤以維護病人安全。

▲圖一、作業流程簡介

      本案例收集台灣南區醫學中心在2020年01月至2022年12月之藥品調配異常事件進行分析並為期兩周對近一年內有輪值過癌症藥局之藥師作有關異常事件之發生根本原因及建議解決對策進行問卷調查。再針對調查結果進行擬定有關人因性錯誤原因之解決對策進行。回溯收集三年調配異常事件資料共計35件，皆在藥局端 (88.6%) 或是護理端 (11.4%) 覆核發現錯誤做及時處理並未造成危害導致病人安全事件發生。並針對近一年內有輪值過癌症藥局之15位藥師對上述調配異常事件進行問卷調查分析，以發生異常的事件進行原因分析，問卷調查以人員、工作流程及器材設備三個面向因素來做分析，其中，人員疏忽、環境設備不熟悉、未依標準作業流程、工作量過大或認定慣用品項為人員及工作流程因素發生的常見原因；而紙本處方標籤標示之可易讀性低、紙本資訊系統提示辨識性不高或未有提示警示系統、多劑型/外型或包裝相似品項判別錯誤為器材設備錯誤發生的常見原因 (圖二)。

▲圖二、配置藥品品項及標籤相似度極高不易辨識

        McCarter 等人曾對如何減少藥物錯誤事件的發生提出解決方案：教育(education)、系統性方法 (systems approaches)、運用新科技 (technology) 及臨床藥師介入 (clinical pharmacist interventions) 等面向；標準作業流程的制定及教育訓練推動已運行落實良久，此次結果顯示有八成以上藥物事件都指出發生原因與人員個人有關，可知人員訓練以及系統再設計的重要性。運用新科技並導入人因工程角度來改善容易出現人為疏失的作業步驟是具科學性的支持並來推動普及化，對用藥安全將是一大進步。