醫療體系導入人因工程：

以人因手法提升癌症藥局調配正確性為例

✎ 【國立高雄科技大學資訊管理系】 蘇國瑋 特聘教授
✎ 【高雄榮民總醫院藥學部】 林佩怡 總藥師|   2023-11-10

      本案例收集台灣南區醫學中心在2020年01月至2022年12月之藥品調配異常事件進行分析並為期兩周對近一年內有輪值過癌症藥局之藥師作有關異常事件之發生根本原因及建議解決對策進行問卷調查。再針對調查結果進行擬定有關人因性錯誤原因之解決對策進行。回溯收集三年調配異常事件資料共計35件，皆在藥局端 (88.6%) 或是護理端 (11.4%) 覆核發現錯誤做及時處理並未造成危害導致病人安全事件發生。並針對近一年內有輪值過癌症藥局之15位藥師對上述調配異常事件進行問卷調查分析，以發生異常的事件進行原因分析，問卷調查以人員、工作流程及器材設備三個面向因素來做分析，其中，人員疏忽、環境設備不熟悉、未依標準作業流程、工作量過大或認定慣用品項為人員及工作流程因素發生的常見原因；而紙本處方標籤標示之可易讀性低、紙本資訊系統提示辨識性不高或未有提示警示系統、多劑型/外型或包裝相似品項判別錯誤為器材設備錯誤發生的常見原因 (圖二)。

        McCarter 等人曾對如何減少藥物錯誤事件的發生提出解決方案：教育(education)、系統性方法 (systems approaches)、運用新科技 (technology) 及臨床藥師介入 (clinical pharmacist interventions) 等面向；標準作業流程的制定及教育訓練推動已運行落實良久，此次結果顯示有八成以上藥物事件都指出發生原因與人員個人有關，可知人員訓練以及系統再設計的重要性。運用新科技並導入人因工程角度來改善容易出現人為疏失的作業步驟是具科學性的支持並來推動普及化，對用藥安全將是一大進步。