Disturbi Sessuali


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Lo studio del comportamento sessuale umano normale e patologico non costituisce 
il settore di una singola scienza ma sconfina dalla fisiologia alla psicologia, 
dalla antropologia alla sessuologia, dall’etica alla psichiatria. 

Nell’uomo, a differenza degli animali, tale comportamento è influenzato 
sia dall’attività mentale superiore, sia dalle caratteristiche socioculturali
 e dalle norme sociali dell’ambiente in cui il soggetto vive e si sviluppa. 
Nel corso degli anni, i diversi comportamenti sessuali, sono stati variamente 
differenziati e inquadrati. La prima di queste distinzioni fu quella operata tra
 devianze e perversioni da un lato e disfunzioni dall’altro,intendendo per le prime,
 la varietà della pulsione sessuale e la sua estrinsecazione rispetto alla norma,
 per le seconde, i disturbi nel ciclo della risposta orgasmica.
Gli studi fisiologici più dettagliati di Masters & Johnson hanno permesso ulteriori modalità di lettura
 della disfunzione sessuale attraverso i modelli che nel tempo si sono succeduti:
 quello monofasico, quello bifasico e quello trifasico. 

Il primo considera la risposta sessuale nelle sua totalità come unica entità psicologica
 per cui unica sarà la disfunzione sessuale, in qualsiasi modo essa si manifesti. 

Il secondo modello scinde la risposta sessuale in due fasi: eccitazione ed orgasmo, 
con una conseguente distinzione delle disfunzioni in;
 impotenza- frigidità (eccitazione) e 
disfunzioni orgasmiche- disturbi dell’ eiaculazione (orgasmo). 

Successivamente,la Kaplan aggiungerà a questo modello una terza fase,
 la fase del desiderio in cui inserisce appunto tutti i disturbi legati al desiderio. 
La quarta fase, quella relativa alla risoluzione, 
di cui parlavano Masters & Johnson non è significativa
 dal punto di vista delle disfunzioni
 che qualora siano presenti in questa fase, 
possono essere attribuite solo a problemi di tipo organico.

 



Tra le classificazioni nosografiche del passato può essere ricordata la classificazione
 sintomatologica quantitativa proposta da Santori che parlava
 di “disfunzioni per eccesso” e “disfunzioni per difetto”. 
La classificazione nosografica attualmente più seguita è quella proposta dal DSM IV, 
manuale diagnostico e statistico della Associazione Psichiatrica Americana. 
I problemi legati alla sessualità umana vengono classificati 
dal DSM IV come DISTURBI PSICOSESSUALI. 

Sono suddivisi in 


DISFUNZIONI PSICOESSUALI: 

- disturbi del desiderio sessuale; 

- disturbi dell’eccitamento sessuale; 

- disturbi dell’orgasmo; 

- disturbo da dolore sessuale; 

- disfunzioni sessuali non altrimenti specificate (NAS). 


ALTRI DIsTURBI SESSUALI: 

- disturbi sessuali non altrimenti specificati. 


LE DISFUNZIONI PSICOSESSUALI 


Il DSM IV inserisce le disfunzioni psicosessuali nella 
più ampia categoria dei disturbi sessuali. 
Le disfunzioni rappresentano disturbi che si verificano
 in una o più fasi della risposta sessuale.
 Un particolare disturbo può essere primario o secondario,
 selettivo o generalizzato,
 totale o parziale a seconda di come, quando,
 da quanto tempo e con chi si presenta. 
Il DSM IV, inoltre, non stabilisce se il partner
 debba essere del sesso opposto o dello stesso sesso,
 segno della crescente liberalizzazione dell’atteggiamento 
della psichiatria verso l’omosessualità. 


Disturbi del desiderio sessuale 

Questa disfunzione non compariva nel DSM III. 

La sua presenza nel DSM III R riconosce il fatto che molte persone siano “disturbate” 
da ciò che esse stesse definiscono “scarso interesse ad iniziare un rapporto sessuale”. 
Oggi si parla di “debole impulso sessuale”. 
Questo disturbo può essere ricorrente o persistente
 e può spaziare dal Disturbo del Desiderio Ipoattivo,
 in cui sono carenti (o del tutto assenti) fantasie e desiderio sessuale,
 al disturbo da Avversione in cui vengono rigorosamente evitati 
tutti i contatti sessuali genitali con un partner. 
Per comprendere questo tipo di disturbo,
 occorre definire i concetti di “desiderio” e “bisogno”. 
Il desiderio è un sentimento di ricerca ed attesa del conseguimento 
o della attuazione di quanto è confacente ai propri gusti. 
Il bisogno è dato dalla mancanza di un qualcosa di indispensabile o necessario: 
esso nasce da uno stato di tensione interna (desiderio) tesa al suo soddisfacimento.
 A questi due concetti va legato quello di domanda. 
Il bisogno mira ad un oggetto specifico e si soddisfa con esso;
 la domanda viene formulata e si rivolge ad altri; se riguarda un oggetto
 questo non è essenziale per essa. 


Il desiderio nasce dallo scarto tra bisogno e domanda;
 col desiderio non si riduce il bisogno né esso stesso è riconducibile alla domanda. 
Il disturbo non deriva da una assenza del desiderio inconscio
 ma da un rifiuto della sessualità nella sua forma “attuale”. 
Questo rifiuto non va però esclusivamente considerato come tale,
 ma va inserito nel contesto della vita psichica del soggetto e delle sue alterazioni. 

Per questi motivi, tra le disfunzioni questa è la più difficileda diagnosticare. 
E’ molto complesso infatti, “stabilire” con quale frequenza, 
una persona dovrebbe “nella norma”,
 desiderare un rapporto sessuale, o semplicemente un contatto di tipo sessuale.
 Inizialmente si riteneva (solo per problemi etici e sociali) che lo “scarso interesse”
 per la sessualità fosse un problema prevalentemente femminile. 
I dati attuali, invece, ne evidenziano la presenza 
anche negli uomini e sottolineano
 che la diagnosi di inibizione del desiderio sessuale 
è una delle più frequenti. 
Poco si sa, tuttavia, sulle cause di questo disturbo: 
un dato certo è che certi farmaci come narcotici o sedativi, 
attutiscono il desiderio sessuale.
 Possono essere presenti, inoltre, problemi di tipo organico: 

patologie ipotalamo- ipofisarie, malattie gonadiche, malattie sistemiche,
 diabete o disfunzioni sessuali del partner che attutiscono il desiderio. 
Per quanto riguarda la diagnosi, il DSM IV pone in evidenza i seguenti criteri: 


Persistenza e diffusa inibizione del desiderio sessuale


Il disturbo non è causato esclusivamente da fattori organici e 
non è collegato ad altri disturbi dell’ASSE I. 

A questo proposito, ricordiamo che sull’ASSE I del DSM IV 
sono definite le sindromi psichiatriche. Spesso l’inibizione del desiderio sessuale
 deve essere interpretata come sintomo di una sindrome psichiatrica più complessa.
 Nelle donne, spesso il sintomo si inserisce in un quadro più complesso
 di manifestazioni psicosomatiche, ipocondriache, fobiche, ossessive ed isteriche. 




b) Disturbi dell’eccitamento sessuale 


Il DSM III parlava di “impotenza”nel maschio e “frigidità” nella donna.
 Per il DSM IV il problema della inibizione nella 
fase di eccitamento sessuale è caratterizzato da: 


Parziale o completa incapacità di raggiungere o 
mantenere l’erezione fino al completamento dell’atto sessuale. 


Parziale o completa incapacità di raggiungere o mantenere la reazione
 di lubrificazione e turgore connessa nella donna all’atto sessuale.
 La diagnosi di inibizione dell’eccitamento sessuale 
è appropriata solo se segue i seguenti criteri


Ricorrente o persistente inibizione dell’eccitamento sessuale
 con impossibilità parziale o totale di raggiungere la risposta fisiologica adeguata. 


Attività sessuale valida come obiettivo, intensità e durata. 


Inesistenza di ulteriori patologie. 

Tale disturbo è considerato: 


Primario: se è presente sin dall’inizio dell’attività sessuale. 


Secondario: se insorge dopo un periodo di normale attività. 


Selettivo: quando la comparsa è condizionata dall’esistenza 
di specifiche situazioni e/o partner.

 
C) Disturbo maschile dell’erezione 


L’erezione è un fenomeno vascolare che dipende da fattori sensitivi,
metabolici,endocrini, psicogeni e neurologici. 

Un deficit in uno qualsiasi o più di questi fattori può indurre una disfunzione erettile. 

Abraham e Cociglio per disfunzione erettile intendono, 
“qualsiasi stato soggettivo in cui pur essendo vivo e presente il desiderio sessuale, 
non si verifichi l’erezione completa in una situazione oggettiva
 in cui normalmente dovrebbe verificarsi. 
Il DSM IV,parla di inibizione
 dell’eccitamento sessuale come 
dell’impossibilità
 parziale o totalea raggiungere 
la tumescenza
 peniena necessaria, per entità
 e durata alla 
penetrazione vaginale. 
Si parla di impotenza erettile 
quando questa incapacità 
compare 
in una percentuale 
superiore al 25%.
 Data la complessità del 
fenomeno è importante
 fare alcune distinzioni: 


Disfunzione erettile 
su base organica 
e/o su base funzionale; 


Disfunzioni primarie e secondarie: 
queste vengono definite 
in base al tempo di comparsa nella 
vita sessuale dell’individuo; 


Disfunzioni costanti e sistematiche, 
da collegarsi alla presenza
 di una patologia ben definita; 


Disfunzioni elettive e/o occasionali: 
rivolte ad una specifica partner o situazione;
 disfunzioni totali o parziali. 

La disfunzione erettile su base psichica si fonda 
su terreni psicopatologici molto diversificati.
 In corso di patologia depressiva, ad esempio,l’impotenza erettili
 è presente nella maggior parte dei casi. In questa situazione 
la diagnosi principale sarebbe quella legata alla depressione 
e la cura andrebbe focalizzata su tale sindrome. Non va però trascurato il fatto 
che le difficoltà sessuali possono di per sé suscitare vissuti di inadeguatezza 
e di incapacità che si manifestano sotto forma di sintomi ansioso- depressivi.
 In molti casi, infatti, la costante delle disfunzioni erettili 
sembra essere la presenza dell’ansia accompagnata da aspetti depressivi secondari. 

Rispetto all’etiologia organica si hanno le seguenti forme: 


ormonali 


dismetoboliche (diabete, insufficienza renale etc.) 


tossiche 


vascolari 


locali (d’organo, congenite o acquisite). 

Tra i fattori etiologici psicogeni,bisogna considerare il circolo vizioso che
 si instaura dopo i primi insuccessi erettili: la paura e l’angoscia dell’insuccesso
 provocano un insuccesso che determina una maggiore paura dell’insuccesso,
 attraverso una dinamica del tipo “profezia che si autodetermina” 
si conferma perciò il meccanismo inibitorio della erezione che,
 a lungo andare, influenzerà anche l’insorgere del desiderio. 

d)Disturbi dell'orgasmo: 


Disturbi dell'orgasmo femminile 


La persistente incapacità di una donna di raggiungere un orgasmo in seguito a stimolazione
 adeguata,
talvolta chiamata “disfunzione orgasmica” o anorgasmia, 
deve essere diagnosticata secondo il DSM IV come Inibizione dell'Orgasmo Femminile.
 Se poi la difficoltà è presente anche durante la fase di eccitazione, 
dovrebbe essere posta anche la diagnosi di “inibizione dell’eccitazione sessuale”(frigidità). 

Per quanto riguarda la frigidità molti autori la definiscono come 
“mancanza di risposta sessuale nella donna” considerandola 
il corrispettivo dell’impotenza maschile. 

Altri autori parlano di due aspetti differenti della frigidità

l’anafronisia, cioè la generale mancanza di desiderio sessuale
 e l’anedonia sessuale cioè la generale difficoltà a godere dei rapporti sessuali. 
Secondo la Kaplan le donne che soffrono di disfunzione orgasmica, 
nella maggior parte dei casi, sono sessualmente sensibili. 
Esse possono provare sensazioni erotiche e avere una abbondante
 lubrificazione e turgore genitale. Il non riuscire ad avere un orgasmo, 
non deve essere considerato come disturbo, ma una normale variazione 
della sessualità femminile. Molte donne devono imparare 
a raggiungere l’orgasmo: 
la capacità di raggiungere un orgasmo, 
può non essere innata nelle donne come lo è nell’uomo. 

Le donne, inoltre, hanno anche diverse “soglie” orgasmiche.
 Una soglia alta, ad esempio può contribuire alla anorgasmia 
se la donna non si accorge di avere semplicemente bisogno
 di essere stimolata più a lungo o se essa stessa si rifiuta 
di comunicare al partner ciò che desidera. 

Per quanto riguarda la diagnosi nel caso di anorgasmia, 
bisognerà fare una diagnosi differenziale con la frigidità assoluta
 e con l’inibizione del desiderio. Una volta esclusi i problemi fisici,
 inoltre, vanno individuate le cause psichiche legate alla disfunzione.
 Spesso si tratta di problemi superficiali come ad esempio lo spectoring,
 altre volte ci sono cause più profonde legate a dinamiche intrapsichiche culturali,
 sociali o legate alla relazione con il partner. 

b) Disturbi dell’orgasmo maschile 

Masters & Johnson per definire questa disfunzione parlavano di “incompetenza eiaculatoria”. 
La diagnosi di inibizione dell’orgasmo maschile va attribuita ai problemi 
dell’eiaculazione che si hanno durante il rapporto sessuale,
 la masturbazione, la manipolazione sessuale o orale e il rapporto anale.
 I disturbi dell’orgasmo, tuttavia, sono definiti tali in base ad un criterio temporale. 
Esistono disturbi da orgasmo ritardato e disturbi da orgasmo anticipato
 definiti precocità e riscontrati (anche se più raramente), anche nelle donne. 


Il criterio cronologico introduce,però, un aspetto valutativo di giudizio,
 molto problematico sul “quando” è opportuno che l’eiaculazione avvenga
 e pone quindi un problema di controllo volontario su un meccanismo
 che è automatico e involontario. 

Elaculazione Precoce 

L’eiaculazione precoce va diagnosticata in casi di persistente e ricorrente eiaculazione
 in seguito a minima stimolazione sessuale, oppure durante
 o poco dopo lo penetrazione e comunque prima di quanto il soggetto desideri. 
Il clinico, dovrà tener conto di alcuni fattori che incidono
 sullo fase di eccitamento come la novità del partner sessuale
 e la frequenza dell’attività sessuale. L’eiaculazione precoce è citata
 come la più comune delle disfunzioni sessuali maschili 
ed in realtà rappresenta la più frequente occasione di consultazione. 
In ambito clinico,essa viene definita come l’incapacità 
a ritardare l’emissione spermatica fino al raggiungimento 
del massimo piacere per sé e per la partner. 
Masters & Johnson, inoltre, considerano l’eiaculazione precoce
 la condizione in cui l’uomo raggiunge l’orgasmo prima della donna nel 50% dei casi. 

Per quanto riguarda l’eziopatogenesi, l’opinione più diffusa riconosce
 nella maggior parte dei casi di eiaculazione precoce un movente psicologico. 

Le cause psicologiche sono suddivise in tre categorie: 


intrapsichiche 


diadiche 


relazionali 


La teoria psicoanalitica a proposito di problemi intrapsichici
 legati alla eiaculazione precoce,
 parla di precocità come sintomo nevrotico legato al vissuto pregenitale del soggetto. 
In realtà,anche Masters & Johnson ritengono che un ruolo importantissimo, 
in questo disturbo, sia svolto dalle esperienze sessuali precedenti vissute
 in particolari situazioni, ricollegandosi alla teoria dell’apprendimento
 secondo la quale le reazioni sessuali sono naturali e incondizionate
 mentre le disfunzioni sono apprese e legate all’ambiente culturale ed emotivo del soggetto. 

Eiaculazione ritardata 

Secondo la Kaplan l’eiaculazione ritardata può essere definita come
 l’inibizione di un riflesso eiaculatorio tale che un paziente,
pur rimanendo inalterata la sua capacità erettiva e integro 
il suo desiderio sessuale non è in grado di eiaculare.
 L’eiaculazione ritardata si considera primaria se il problema
 si manifesta all’inizio dell’attività sessuale del soggetto,
 secondaria quando subentra ad un periodo di buon funzionamento eiaculatorio. 
E’ assoluta quando si manifesta con qualsiasi partner e/o in qualsiasi circostanza,
 situazionale quando si verifica solo in determinate circostanze. 

L’eiaculazione ritardata è, tuttavia, una disfunzione sessuale molto rara: 4%dei casi. 
Essa può essere il risultato di fattori etiologici organici e psicologici
 anche se sembra prevalentemente un disturbo di natura psichica. 

Secondo la teoria psicoanalitica, questo disturbo va considerato 
come l’espressione di paure inconsce del paziente, 
paure che egli associa alla eiaculazione: paura di essere castrato 
o paura di depositare il seme nella vagina “materna”.
 La soluzione nevrotica, il compromesso sarà di permettersi
 il rapporto sessuale e l’eventuale piacere evitando al tempo stesso la “pericolosa” eiaculazione. 

Una disfunzione erettile, quindi, si può instaurare dopo
 un insuccesso occasionale cui seguono sentimenti di ansia
 e/o svalutazione delle proprie capacità. Analogamente, 
può comparire in seguito ad eventi con rilevante risonanza: 

insuccessi professionali, scoperta di malattie a rischio
 per la funzione sessuale (prostatite, infezioni genito- urinarie etc.) 
o a sentimenti di ipervalutazione della partner. 

Va però ricordato e sottolineato che le impotenze erettili occasionali,
parziali ed elettive, possono nel tempo divenire costanti se non correttamente affrontate. 

Un corretto inquadramento del paziente affetto da deficit erettivo
 deve partire da una accurata anamnesi familiare e fisiologica
 associata all’esame obiettivo per stabilire la componente organica
 e quella psicogena alla base del sintomo. 
Tali componenti non si escludono a vicenda, ma spesso si sovrappongono nell’eziopatogenesi. 

Rispetto all’etiologia organica, gli attuali presidi diagnostici
 sono lo studio del profilo ormonale, la NTP, la flussimetria Doppler,
 la cavernosometria e la cavernosografia, l’arteriografia, l’ecografia etc. 

I conflitti più superficiali si possono riassumere nella cosiddetta “ansia da prestazione”
; l'uomo affronta il rapporto sessuale con la paura di non essere all’altezza,
 di non riuscire a soddisfare la partner, anche se secondo Cooper
 l’ansia non provoca direttamente il disturbo, 
ma si presenta come reazione secondaria agli insuccessi eiaculatori. 

e)Disturbi da dolore sessuale 

Vaginismo funzionale e Dispareunia funzionale 

Sono definiti come l’associazione con il coito di sintomi dolorosi (dispareunia)
 o di spasmi muscolari involontari (vaginismo) che 
interagiscono con l’attività sessuale e rendendola talora impossibile. 

Il vaginismo consiste in ripetuti episodi di ricorrenti 
e persistenti spasmi involontari della muscolatura perivaginale 
che rendono difficile o impossibile la penetrazione. 

Nella dispareunia il coito, sia nel maschio che nella femmina,
 è associato a persistente e ricorrente dolore ai genitali senza 
che ciò sia causato da vaginismo o da una mancanza di lubrificazione.
 La risposta sessuale nelle sue fasi di desiderio, eccitazione, orgasmo e risoluzione, 
sembra non essere alterata, tanto da poter procedere tranquillamente
 all’attività sessuale se non si verifica la penetrazione. 
Laddove si dovesse presentare, per il paziente, la possibilità di una penetrazione,
il soggetto cerca di evitarla (vaginismo) o la avverte come dolorosa (dispareunia). 

In genere si considerano queste disfunzioni come anomale,
 nel senso che non possono essere collegate all’interno
 della divisione fasica della risposta sessuale non essendo
 né un disturbo del desiderio, né dell’eccitamento, né dell’orgasmo.
 Per quanto riguarda l’eziopatogenesi di tali disturbi,
 Masters e Johnson avanzano l’ipotesi che in molti casi le donne
 sviluppino il vaginismo in seguito ad una disfunzione dell’uomo,
 più in particolare in seguito all’incapacità dell’uomo di mantenere l’erezione. 

Per alcune donne, quindi, i problemi sessuali del partner
 sarebbero tanto ansiogeni da indurre una condizione di vaginismo, 
e quindi di rifiuto del rapporto sessuale. 

Le patologie organiche a carico del vaginismo sono solo in una percentuale del 10%
.Il punto di vista psicodinamico sottolinea la possibilità di un cattivo rapporto,
 in età precoce,col capezzolo- pene che sarebbe alla base di ansie persecutorie:
 il pene sarà investito di significati distruttivi da cui è necessario difendersi.
 In campo clinico, tra le cause psicologiche più frequenti dei vaginismo
 troviamo casi di stupro, di educazione molto rigida, impotenza del partner. 

Più complessa è la precisazione delle cause organiche e psicologiche
 che possono essere alla base della dispareunia. 

Molti studiosi, tra cui anche Masters e Johnson, 
ritengono la dispareunia causata principalmente da problemi
 di tipo organico come infezioni della vagina, della cervice,
 dell’utero o del glande, del pene o, ancora,
 causata da problemi di stiramento dei legamenti pelvici dovuti a traumi da parto. 

Nelle forme psichiche si ipotizza una profonda tendenza
 alla trasformazione del piacere in dolore e ciò presuppone l’esistenza
 di una forte tendenza masochistica. 

f) Disfunzioni sessuali NAS 
Comprendono le disfunzioni sessuali che non rientrano
 in nessuna delle categorie sopra menzionate come la cefalea postcoitale,
l’anedonia orgasmica o il dolore genitale dopo la masturbazione.



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