Encare de ejemplo

El siguiente texto es un encare (sin anotaciones y sin correcciones) realizado por LUIS RODRIGUEZ FORMOSO. Es simplemente un ejemplo de encare escrito (para que sirva de guía). Corresponde a la primera historia encarada.

Encare 16/4 HC:

Luis Rodríguez Formoso

Paciente de 44 años, sexo femenino, casada, doméstica, con AFP de padre alcoholista, con APP de cuadro de angustia hace 4 añosque fue tratado con ansiolíticos, sin antecedentes de internaciones previas que es enviada por psiquiatra por cuadro centrado en una alteración del humor y la afectividad que analizaremos.

Agrupación sindromática

Síndrome de exaltación del humor y la afectividad que constituye un síndrome maníaco, el cual expresa la aceleración de los procesos psíquicos. El mismo se evidencia en un humor elevado, en los últimos dias no se sentía cansada y realizaba todas las tareas del hogar luego de no dormir por cuidar a su madre convalesciente. Presentó conductas de prodigalidad (regala ropa). Esta exaltación del humor tiene su correlato en la presentación ya que se encuentra muy maquillada, con el fascies vivaz, ojos brillantes, hablando sin cesar y comenzando a desvestirse durante la entrevista. Presenta acortamiento de los espacios interpersonales (toca a los entrevistadores y les pregunta si desean consultarla).

Síndrome de alteración del pensamiento: presenta un curso acelerado, habla sin cesar, verborrágica, lo que evidencia una taquipsiquia. A nivel del contenido presenta un síndrome delirante dado por un conjunto de ideas mórbidas, incompartibles, irreductibles a la lógica, carentes de juicio de realidad, que le generan conductas. Son a temática mística ('Dios me otorgó el don de curar'), megalomaníacas ('tiene dones especiales para curar y aliviar el sufrimiento de los enfermos', 'debe hacerlo por el bien de la humanidad'), daño y perjuicio ('me envidian y se ríen de mí), con elementos de automatismo mental (afirma que puede adivinar el pensamiento). El mecanismo implicado es intuitivo, ya que se le presentan como verdades reveladas sin carácter reflexivo ('se daba cuenta sin saber explicarlo que tenía dones especiales'). Este delirio es mal sistematizado ya que carece de orden, coherencia y claridad; y es congruente con el estado de ánimo. Le genera conductas (tirar agua sobre los entrevistadores porque 'les va a hacer bien', atender enfermos, construir un altar).

Síndrome de alteración de la conciencia: si bien no contamos con datos sobre si está orientada en tiempo y espacio, al momento de la entrevista, la paciente no puede ubicarse en la experiencia actual, no le otorga a la entrevista un significado médico (les arorja agua y santigua a sus entrevistadores), no tiene conciencia de morbidez (afirma que no está loca ni entiende el motivo de su internación), y no recuerda el día del ingreso ni qué hizo en las horas previas al mismo. La fjación de los recuerdos en el curso de la crisis es muy deficitaria.

Este cuadro se acompaña de inquietud psicomotriz que se observa a lo largo de la entrevista, 'la paciente se encuentra en continuo movimiento durante la misma'.

Se acompaña de alteración de las conductas basales dado por insomnio, de un mes de evolución, según la paciente, y de 15 días según su marido, y de anorexia en los días previos al ingreso.

Por todo esto decimos que presenta un episodio maníaco, el cual es grave por la presencia de ideas delirantes y repercusión a nivel de las conductas.

Presenta síntomas que pueden ser interpretadbles como elementos de ansiedad (insomnio, agotamiento) previo al inicio del cuadro.

Nivel: se evalúa de acuerdo a la entrevista, escolaridad y logros. Cursa primaria incompleta, presentando mal rendimiento, debiendo repetir tercer año y dejando la escuela a los 14 años. Trabaja como empleada doméstica sin muchos logros personales, todo lo cual evoca la presencia un nivel intelectual marginal que se investigará en diferido con nuevas entrevistas con ella y con terceros y que confirmaremos mediantes tests de nivel.

Personalidad: evaluada por la entrevista con la paciente y con terceros. Investigaremos rasgos de personalidad con sucesivas entrevistas, entendiendo por rasgos: pautas duraderas de percibir, relacionarse, concebir al entorno y a sí mismo, que se expresan en una amplia gama de contextos sociales e interpersonales. La paciente es descrita como 'muy controlada en sus gastos, muy ordenada y preocupada por la limpieza' correspondiendo ésto a rasgos obsesivos. Presenta elementos evocadores de 'carácter histérico': no recuerda como se sintió durante la menarca (amnesia disociativa?), instatisfacción sexual: 'las relaciones sexuales sempre fueron malas, insatisfactorias' (alteración de la sexualidad).

Diagnóstico positivo:

Segun la nosografía clásica, la paciente presenta una psicosis por estar sumida en un mundo propio, incompartible, por ella creado, con el que se relaciona de un modo nuevo, sin poder sustraerse por su voluntad, siendo imposible establecer un rapport, carece de conciencia de enfermedad y ha perdido el juicio de realidad. Esta psicosis es aguda por ser una experiencia sensible y actual, más vivenciada que relatada, que cursa con alteración de la conciencia, con exaltacion del humor y la afectividad y alteración de las conductas basales. Es una crisis de manía por la exaltación del humor que presenta, centrando el cuadro clínico, con taquipsiquia, excitación psicomotriz.

En cuanto a la forma clínica, planteamos una manía delirante por la alteración en el contenido del pensamiento analizada. Actualmente descompensada por estresores emocionales (despido que considera injusto en el trabajo de larga data con el cual se encontraba involucrada afectivamente, enfermedad de la madre que motivó abandono de su descanso nocturno).

Siguiendo el sistema multiaxial del DSM IV:

Eje I: Trastorno bipolar tipo I, a episodio maníaco actual grave con síntomas psicóticos, congruentes con el estado de ánimo. Elementos de ansiedad.

Eje II: rasgos obsesivos de personalidad, se presume un nivel intelectual marginal. Quejas somáticas.

Eje III: síntomas diversos: disminución de fuerzas, cefaleas, agotamiento, mareos, que han motivado varias consultas.

Eje IV: despido del trabajo de larga data por razones que considera injustas. Enfermedad de su madre.

Eje V: se presumen alterados por el cuadro en curso.

Diagnóstico diferencial:

Episodio maníaco secundario a enfermedades médicas, en una paciente de 44 años que no tiene antecedentes de episodios similares previos. El hipertiroidismo puede dar un cuadro con síntomas de exaltación, esta paciente habia consultado en varias oportunidades por disminución de fuerzas, agotamiento, mareos: si bien la paraclínica fue normal en dichas oportunidades y el examen físico actual no presenta particularidades, se investigará con nueva paraclínica.

Episodio maníaco secundario a fármacos, en una paciente de 44 años que no tiene antecedentes de episodios similares previos, se investigará, aunque en la historia no se consigna uso reciente de fármacos.

Episodio maníaco secundario a drogas de abuso, no presenta historia de consumo, de todas formas se vaorará por paraclínica.

PDA: no lo planteamos porque lo que predomina en el cuadro es la alteración del humor por sobre la alteración del pensamiento.

Confusión mental: no pensamos que se trate de confusion mental dado la ausencia del importante trastorno de conciencia característico y la ausencia de características oníricas del delirio (no obnubilación, no perplejidad, no alucinaciones).

Trastorno esquizoafectivo: no se plantea porque no ha presentado ideas delirantes en ausencia de síntomas afectivos prominentes.

Diagnóstico etiopatogénico

Es multifactorial, implicando factores biológicos, psicológicos y sociales.

Biológico: es un trastorno con gran cara genética que marca una predisposición. Investigaremos en la medida de lo posible el antecedente de alcoholismo de su padre como un equivalente depresivo. Diversas hipótesis explican alteraciones a nivel de neurotransmisores a nivel del SNC. Hipótesis catecolaminérgica y serotoninérgica que plantean la presencia de alteraciones a nivel de noradranlina, dopamina y serotonina que lleva a una disregulación de estos sistemas de neurotransmisores.

Psicológico y social: sobre una personalidad vulnerable, la presencia de hechos estresantes desencadenan los episodios. Insomnio como desencadenante y como prodromo. Incidencia de cambios psicofísicos debidos al climaterio.

Psicopatología: según la teoría organodinámica de Ey, el maníaco presenta una desestructuración de la conciencia de primer nivel o ético-temporal. Etico por la incapacidad de posponer la realización de los deseos y temporal por la inmediate con que vive la paciente, siendo un tiempo puntual por la estrechez del presente. Determina una pérdida de la capacidad de adaptación a las exigencias del aquí y ahora.

Para el psicoanálisis se trata de una regresión a los estadíos infantiles del desarrollo psicosexual, anteriores a toda frustración exterior, con liberación de las pulsiones orales pregenitales. El maníaco se precipita a la satisfacción de las pulsiones de forma de escapar a la angustia, sería un mecanismo de defensa psicótico de negación de la pérdida y de la melancolía de fondo de la cual sería la contracara.

Paraclínica

El diagnóstico es clínico. Se solicitará desde un punto de vista biopsicosocial, destinada a descartar diferenciales, para valoracion general y en miras al tratamiento a instituir.

Se solicitará historia clínica previa para valorar diagnósticos y tratamientos previos y respuesta a los mismos, así como paraclínica realizada para no repetir estudios innecesarios. Ya contamos con examen físico que no presenta alteraciones. Sollicitaremos>

Dosificación de drogas en orina y sangre.

Perfil tiroideo: TSH, T3, T4 para descartar diferenciales y para descartar patología en vistas al uso de litio.

Para valoración general: hemograma completo. glicemia, creatininemia, azoemia, ionograma, examen de orina, funcional y enzimograma hepático, en vistas a terapéutica a instaurar. En vistas al tratamiento con litio: test de embarazo dado que provoca malformaciones fetales. Ante la eventual realización de ECT: ECG, EEG, RxTx, fondo de ojo y consulta con cardiólogo para descartar contraindicaciones (IAM reciente, HTEC, arritmias graves, aneurisma de aorta). TAC de cráneo por inicio tardío. HIV, VDRL, marcadores virales para hepatitis B y C dado posibles conductas de riesgo. Consulta con ginecólogo para valoración del eje hormonal gonadal por estar en el climaterio.

Psicológico: Realizaremos entrevistas sariadas con la paciente para crear un vínculo terapéutico, el cual será cálido y continentador. Valoración de factores estresantes que pudieran incidir sobre esta descompensación, consumo de sustancias, ideas delirantes, alucinaciones auditivo verbales. Se pesquisará en profundidad la presencia de episodios de alteración del humor previos que hubieran pasado desapercibidos. Una vez superada la agudeza del cuadro, valoraremos rasgos de personalidad, funcionamiento social y profundizaremos en cuanto a nivel intelectual. En diferido tests de personalidad proyectivos y no proyectivos para valorar mecanismos de defensa, manejo de la agresividad. Valoraremos grado de aceptación de la enfermedad y grado de adhesión al tratamiento y los controles. Investigaremos grado de información que tiene sobre la enfermedad.

Social: entrevistas con el cónyuge, la hijastra, hermana y en la medida de lo posible su madre, a fin de valorar red de soporte social, medios socioeconómicos, vínculos, funcionamiento global premórbido, rasgos de personalidad. Investigaremos sobre el antecedente de alcoholismo paterno y se buscará otros antecedentes psiquiátricos familiares. Valoraremos el funcionamiento familiar, grado de involucramiento, crítica, conductas hostiles, sobreexigencia, lo cual habla de una alta tasa de emoción expresada en el hogar que aumenta la probabilidad de descompensaciones. Solicitaremos consentimiento informado por familiar para realización de ECT.

Tratamiento

Será dinámico, adaptado a la constante evolución del cuadro y aparición de complicaciones, realizado por equipo multidisciplinario, contando con recursos farmacológicos, psicológicos y sociales.

Los objetivos serán tratar rápida y eficazmente el episodio actual, tratamiento de la enfermedad de fondo y comorbilidades, prevenir recidivas y reinsertar a la paciente en el mejor nivel de desenvolvimiento a su vida.

Internaremos la paciente en sala de patología aguda del hospital psiquiátrico, por presentar un episodio maníaco con síntomas delirantes que le ha generado múltiples conductas de forma tal de evitar riesgos para sí y los demás. Lo ideal seria en habitación individual para evitar la estimulación del entorno. Se permitirá acompañante continentador, regularemos las visitas de personas significativas de acuerdo a la evolución. De ser estrictamente necesario se utilizarán medidas de contención según normas del MSP. Vigilar conductas de auto o heteroagresividad, fuga, con monitorización diaria de signos vitales, sueño, alimentación e hidratación, síntomas psicóticos y estaremos alertas a la inversión del humor.

Indicaremos:

Adecuado aporte hidrico y nutricional, dieta de salud (normosódica, normocalórica, normoproteica).

Indicaremos Litio como estabilizador del humor, el cual proporciona el efecto antimaníaco más específico. Iniciaremos con dosis de 300 mg v/o c/12 horas con comidas, pudiendo aumentar la dosis de acuerdo a la litemia, la cual se solictará a los 5-7 días, siendo el rango terapéutico de 0,8 a 1,2 mEq/l, teniendo en cuenta la respuesta y tolerancia y la presencia de efectos secundarios: letargia, temblor fino distal, polidipsia, poliuria, anorexia. Estaremos atentos a signos de toxicidad: vómitos, diarrea, ataxia, convulsioens, arritmias, nistagmo.

Por acompañarse de síntomas delirantes indicaremos antipsicóticos típicos del grupo de las butirofenonas como el haloperidol, que es un antidelirante incisivo, además de poseer efecto antimaníaco, el cual bloquea los receptores dopaminergicos D2 a nivel córtico meso límbico. Indicaremos Haloperidol 5 mg i/m c/12 horas para asegurarnos la toma de medicación dada la carencia de conciencia de morbidez, pasando a la v/o de acuerdo a la evolución clínica. Estaremos atentos a la aparición de sintomatología extrapiramidal para asociar antiparkinsonianos de síntesis: Biperideno 2 m g v/o hora 8 y 14.

Sedaremos a la paciente con benzodiacepinas de vida media corta. Utilizaremos Lorazepam por contar con presentación parenteral, de manera de asegurarnos la toma y de mayor rapidez de acción. Iniciaremos con 2 mg i/m c/8 horas, adecuando según respuesta y nivel de sedación, pudiendo luego pasar a v/o de acuerdo a la evolución clínica. Vigilaremos la presencia de efectos secundarios: disartria, ataxia, trastornos de la memoria de fijación, sobresedación.

Para el insomnio indicaremos Flunitrazepam 2 mg v/o hora 22.

De no mejorar la sintomatología maníaca delirante en un período de 2-3 semanas, valoraremos las causas y de no presentar contraindicaciones (IAM reciente, HTEC, arritmias graves, aneurisma de aorta) utilizaremos el recurso de la ECT. Un total de 10 sesioens, día por medio, por psiquiatra y anestesista, con el paciente en ayunas, con monitorización ECG y EEG y oxigenoterapia. Se utilizarán barbitúrcos de corta acción y curarizantes para evitar complicaciones mecánicas.

Psicológico

Realizaremos entrevistas diarias para afianzar el vínculo terapéutico. Evaluaremos evolución y vigilaremos aparición de complicaciones. Mejorado el cuadro actual, se realizará psicoeducación de la paciente tratando de crear conciencia de enfermedad, despejando las dudas que le surjan sobre la misma, en vistas a lograr una mejor adhesión al tratamiento a largo plazo.

Social

Se realizará psicoeducación de la familia tratando de crear alianza terapéutica para lograr mejor adherencia al tratamiento. Contactaremos a la familia con grupos de autoayuda para familares de pacientes bipolares. Explicaremos síntomas precoces de descompesación para una consulta temprana.

Alta

El alta hospitalaria se otorgará cuando exista una mejoría significativa de la exaltación del humor y remitan los síntomas psicóticos, con aparición de autocrítica, con normalización de conductas basales y compromiso por parte de la paciente y la familia a concurrir a los controles y cumplir con el tratamiento y seguimiento paraclínico (llitemia, función renal, función tiroidea). Se realizará seguimiento en policlínica con controles semanales al comienzo y luego los iremos espaciando según la evolucióon. El estabilizador del humor lo mantendremos a largo plazo. Las benzodiacepinas se irán disminuyendo progresivamente hasta retirarlas, para evitar dependencia y síndrome de abstinencia. Lo mismo para los hipnóticos. El antipsicótico lo iremos disminuyendo una vez remitida la sintomatología delirante hasta retirarlo.

Evolución y pronóstico

Es una enfermedad crónica que se manifiesta por empujes y remisiones con recuperación interepisódica, sin tratamiento evoluciona aumentando la frecuencia e intensidad de las crisis, apareciendo refractariedad a a terapéutica. Con el tratamiento mejoraremos la evolución disminuyendo la probabilidad de recaídas. Cada episodio evitado es un capital de salud mental preservado para la paciente dado que con cada episodio hay depleción de neuronas (neuroclastia) favoreciendo el kindling que progresivamente hace que se requiera un desencadenante exógeno menos, hasta que finalmente adquiere autonomía de causas externas.

PPI bueno con el tratamiento instituido. PVI con la internación en ambiente protegido evitaremos conductas de riesgo que pongan en peligro la vida de la paciente. PPA condicionado a la adhesión al tratamiento y controles. PVA dependerá de la presencia de nuevas descompensaciones con conductas de riesgo (IAE, abuso de sustancias, promiscuidad, muerte por suicidio, que en bipolares puede llegar a un 20%).

Indicadores de mal pronóstico: ciclado rápido, mala adherencia al tratamiento, vivir solo, presencia de síntomas psicóticos.

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