NAVEGADOR

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    VALORACION DE LA VENTILACION

    http://www.eccpn.aibarra.org/temario/temario.htm



    Resumen:

    El pulmón es el órgano encargado de realizar el intercambio gaseoso, así pues su función más importante es incorporar al organismo el oxígeno del aire y eliminar al exterior el anhídrido carbónico.

    Una vez se han llenado los pulmones de aire inspirado, a través de la barrera alveolo - capilar se produce el intercambio de gases por un proceso de difusión pasiva siguiendo la Ley de Fick.

    Es muy común encontrarte con pacientes con problemas de la ventilación, muchos de estos pacientes están sometidos a ventilación mecánica. De la correcta valoración de la ventilación va a depender el progreso adecuado de nuestros pacientes, es por ello que la enfermera que está al cargo de paciente con problemas de ventilación debe de conocer como identificar estos problemas y debe de subsanar dichos problemas de la forma más eficaz. Para ello debe de conocer con gran exactitud los problemas fisiopatológicos que pueda tener el paciente.


    Valoración de la ventilación

    Introducción

        Se define como el volumen de aire que se mueve hacia dentro y hacia fuera de la boca. Contrasta con el término respiración, el cual incluye el concepto de intercambio de gases. En fisiología el término ventilación se expresa como Ventilación minuto (VE): Es el producto del volumen de aire que se mueve en cada respiración o volumen tidal (Vt) por el número de respiraciones que se producen en un minuto. VE = Vt x FR (Frecuencia Respiratoria).

        Los cuidados de Enfermería al paciente pediátrico sometido a algún problema de ventilación  deben encaminarse a conseguirle la mayor comodidad física y psíquica y evitarle complicaciones. Estos cuidados son necesarios para conseguir un tratamiento adecuado para conseguir la recuperación de la salud con las mínimas complicaciones y secuelas posibles.

       Existen numerosas características que hacen al paciente con problemas de la ventilación sean diferentes de otros enfermos, entre otras podemos enumerar:

    1. El estrés que conlleva cualquier enfermedad grave.

    2. Las medidas terapéuticas a la que es sometido.

    3. El aislamiento físico al que es habitualmente sometido.

    4. La incapacidad para comunicarse.

    5. La falta de movilidad.

    6. La aparatosidad de los aparatos que le rodean.

    7. Las luces y ruidos que le rodean.

    8. Y sobre todo la dependencia del equipo sanitario y de una máquina.

       Todo esto implica la importancia de la vigilancia y monitorización que se debe llevar a cabo en estos pacientes, a fin de evitar los problemas y complicaciones durante el tratamiento ventilatorio y cubrir las necesidades físicas y psicológicas de nuestros pacientes.

       La ventilación mecánica en el niño se ha desarrollado en muchos casos a partir de la experiencia de la ventilación mecánica del adulto. Sin embargo, el niño tiene unas características físicas y fisiológicas muy diferentes que hacen que las indicaciones, aparatos, modalidades y forma de utilización de la ventilación mecánica sean con frecuencia distintas a las empleadas habitualmente en pacientes adultos. El pediatra tiene que aplicar la ventilación mecánica en niños de muy diferente edad y peso, desde recién nacidos prematuros a adolescentes, y con enfermedades muy diversas. Además, en el niño, las complicaciones de la ventilación mecánica son potencialmente más graves que en el adulto, debido a su inmadurez y a la dificultad de monitorización. Por otra parte, en los últimos años se han desarrollado nuevos aparatos, modalidades de ventilación mecánica y técnicas complementarias que se adaptan cada vez mejor a las características y necesidades del paciente. Es por tanto necesario que los pediatras conozcan no sólo todas las técnicas de la ventilación mecánica, sino los métodos de vigilancia y monitorización.

        A pesar de que la ventilación mecánica es una de las técnicas más empleadas e importantes, tanto en las unidades de cuidados intensivos pediátricos como neonatales, y que tiene una gran repercusión en el pronóstico vital del niño críticamente enfermo, hasta el momento no se ha planteado una formación estructurada de los profesionales que la utilizan. La ventilación mecánica es una técnica que fundamentalmente se utiliza en el quirófano y en las unidades de cuidados intensivos, pero que de manera progresiva está pasando a ser aplicada en otras unidades (urgencias, traslados, unidades de crónicos o intermedios, y en el domicilio).

        La ventilación mecánica es diferente de la ventilación espontánea, el empleo de un respirador acarrea consecuencias sobre la función respiratoria y sobre la hemodinámica.

    • Las presiones puestas en juego por la respiración artificial, son distintas de las que se observan en la respiración espontánea.

    • La ventilación artificial o mecánica es una medida de apoyo cuyos principales objetivos son:

      • Mejorar la ventilación alveolar

      • Garantizar una oxigenación adecuada

      • Reducir el trabajo respiratorio

    • Los sistemas de ventilación mecánica o respiradores, actúan generando una presión positiva intermitente mediante la cual insuflan aire o una mezcla gaseosa, enriquecida en oxigeno en la vía aérea del paciente.

    • Las indicaciones para que sea necesario la utilización de la ventilación artificial, depende del grado de insuficiencia respiratoria verificado por el resultado de la gasometría.

    • Cuando existen signos de descenso del esfuerzo respiratorio, taquicardia, cianosis, frecuencia respiratoria anómala, uso de músculos accesorios, hipotensión, hipertensión, ansiedad y agotamiento y al ser combinados cualquiera de estos hallazgos junto a unas determinadas cifras de gasometría arterial, puede indicar la necesidad de iniciar la ventilación artificial.

     

       Como todos conocemos, la función principal del Aparato Respiratorio es la de aportar al organismo el suficiente oxígeno necesario para el metabolismo celular, así como eliminar el dióxido de carbono producido como consecuencia de ese mismo metabolismo.

            El Aparato Respiratorio pone a disposición de la circulación pulmonar el oxígeno procedente de la atmósfera, y es el Aparato Circulatorio el que se encarga de su transporte (la mayor parte unido a la hemoglobina y una pequeña parte disuelto en el plasma) a todos los tejidos donde lo cede, recogiendo el dióxido de carbono para transportarlo a los pulmones donde éstos se encargarán de su expulsión al exterior.

            Para que se pueda llevar a cabo esta misión, se han de cumplir unos requisitos que se van a estudiar separadamente:

    • Presiones normales de O2 en el aire atmosférico

    • Normal funcionamiento de los centros respiratorios, del S.N.C. y del S.N.P

    • Normal ventilación pulmonar y distribución uniforme del aire dentro de los pulmones

    • Difusión alveolo-capilar normal

    • Perfusión pulmonar uniforme

    • Relación ventilación-perfusión normal

    • Difusión pulmonar normal

    PRESIONES NORMALES DE OXIGENO EN EL AIRE ATMOSFÉRICO

    • La presión atmosférica, también denominada presión barométrica (PB), oscila alrededor de 760 mm Hg a nivel del mar.   El aire atmosférico se compone de una mezcla de gases, los más importantes el Oxígeno y el Nitrógeno.

    • Si sumamos las presiones parciales de todos los gases que forman el aire, obtendríamos la presión barométrica, es decir:

      PB   =   PO2 + PN2 + P otros gases

    • Si conocemos la concentración de un gas en el aire atmosférico, podemos conocer fácilmente a la presión en que se encuentra dicho gas en el aire. Como ejemplo vamos a suponer que la concentración de Oxígeno es del 21%.

      La Fracción de O2  (FO2) =  21%  =  21/100  =  0,21

       (por cada unidad de aire, 0,21 parte corresponde al O2)

      POR LO TANTO:

      • PO2 = PB . FO2

      • PO2  =  760 mm Hg . 0,21  =  159,6 mm Hg

    • Si el resto del aire fuese Nitrógeno  (N2), la fracción de este gas representaría el 79%. Así tendríamos:

      • PN2 = PB . FN2

      • PN2  =  760  mm Hg . 0,79  =  600,4  mm Hg

    • Si tenemos en cuenta que el aire atmosférico está formado cuantitativamente por Oxígeno y Nitrógeno (el resto en proporciones tan pequeñas que al estudio que nos ocupa, lo despreciamos)

      • PO2 + PN2 = PB

      • 159,6 mm Hg + 600,4 mm Hg = 760 mm Hg

    • Conforme nos elevamos del nivel del mar (por ejemplo la subida a una montaña), la presión barométrica va disminuyendo, y consecuentemente la presión de los diferentes gases que  conforman el aire, entre ellos el O2.

    • Recordemos que el O2 pasa de los alvéolos a los capilares pulmonares, y que el CO2 se traslada en sentido opuesto simplemente mediante el fenómeno físico de la difusión. El gas se dirige desde la región donde se encuentra más concentrado a otra de concentración más baja. Cuando la presión del O2 en los alvéolos desciende hasta cierto valor, la sangre no podrá enriquecerse lo bastante de O2 como para satisfacer las necesidades del organismo, y con ello la demanda de O2 por cerebro no estará suficientemente cubierta, con lo que aparece el llamado " Mal de  montaña ", con estados nauseosos, cefalalgia e ideas delirantes.

    • A los 11.000 metros de altura la presión del aire es tan baja que aun si se respirase oxígeno puro, no se podría obtener la suficiente presión de oxígeno y por tanto disminuiría el aporte del mismo a los capilares de forma tal que sería insuficiente para las demandas del organismo. Es por esta causa que los aviones que se elevan sobre los 11.000 metros, van provistos de dispositivos que impulsan el aire al interior de la cabina de forma que se alcance una presión equivalente a la del nivel del mar, o sea 760 mm Hg.,y es por esta misma causa que los enfermos respiratorios no deben vivir en lugares montañosos, donde está disminuida la presión atmosférica.

    CENTROS RESPIRATORIOS

    • Los Centros Respiratorios están situados en el Sistema Nervioso Central, a nivel del Bulbo y Protuberancia y son los que de forma cíclica ordenan y regulan la inspiración y la espiración (ciclo respiratorio).

    • Para que la respiración sea la adecuada, no solo han de ser normofuncionante los Centros Respiratorios, se tiene que acompañar de una función normal a nivel del esqueleto costal y vertebral y de los músculos  que intervienen en la respiración, los cuales son conveniente de recordar.

      • MÚSCULOS INSPIRATORIOS MÁS IMPORTANTES

        • Diafragma

        • Intercostales externos

        • Esternocleidomastoidéo

      • MÚSCULOS ESPIRATORIOS MÁS IMPORTANTES

        • Abdominales

        • Intercostales internos

    VENTILACIÓN PULMONAR

    • Se denomina Ventilación pulmonar a la cantidad de aire que entra o sale del pulmón cada minuto. Si conocemos la cantidad de aire que entra en el pulmón en cada respiración (a esto se le denomina Volumen Corriente) y lo multiplicamos por la frecuencia respiratoria, tendremos el volumen/minuto.

      Volumen minuto  =  Volumen corriente x Frecuencia respiratoria

    • El aire entra en el pulmón durante la inspiración, y esto es posible porque se crea dentro de los alvéolos una presión  inferior a la presión barométrica, y el aire como gas que es, se desplaza de las zonas de mayor presión hacia las zonas de menor presión. Durante la espiración, el aire sale del pulmón porque se crea en este caso una presión superior a la atmosférica gracias a la elasticidad pulmonar.

    • De todo el aire que entra en los pulmones en cada respiración, solo una parte llega a los alvéolos. Si consideramos un Volumen Corriente (Vc) de 500 cc. en una persona sana, aproximadamente 350 ml. llegarán a los alvéolos y 150 ml. se quedarán ocupando las vías aéreas. Al aire que llega a los alvéolos se le denomina VENTILACION ALVEOLAR, y es el que realmente toma parte en el intercambio gaseoso entre los capilares y los alvéolos. Al aire que se queda en las vías aéreas, se le denomina VENTILACION DEL ESPACIO MUERTO, nombre que le viene al no tomar parte en el intercambio gaseoso. A la ventilación alveolar también se denomina ventilación eficaz.

    • Una vez que hemos recordado los conceptos de presión, vamos a ver como la presión de oxígeno va descendiendo desde la atmósfera hasta que llega a los alvéolos.

    • Aplicando la formula que ya conocemos, con una PB =  760 mm Hg, y una FO2 (Fracción  de oxígeno) del 20,9 %, tenemos una PO2 atmosférico de 152 mm Hg.  Sin embargo cuando el aire penetra en las vías aéreas, se satura de vapor de agua que se desprende constantemente de las mucosas de las vías aéreas. A una temperatura corporal de 37ºC, este vapor de agua es un nuevo gas que tiene una presión constante de 47 mm Hg. Como la presión dentro de las vías aéreas una vez que cesa el momento inspiratorio es igual a la presión barométrica, la adición de este nuevo gas hace descender proporcionalmente las presiones parciales de los otros gases (oxígeno y nitrógeno). La fórmula para hallar la presión del oxígeno en las vías aéreas será la siguiente:

      • PIO2 = (PB – P vapor de agua). FIO2

      • PIO2 = (760 mm Hg – 47 mm Hg) . 0,209

      • PIO2 = 149 mm Hg

        • PIO2 = Presión inspirada de O2

        • FIO2 = Fracción inspirada de O2

    DIFUSIÓN ALVEOLO-CAPILAR

        En los alvéolos nos vamos a encontrar con un nuevo gas que constantemente va pasando desde los capilares al interior de los alvéolos. Este gas es el CO2 (dióxido de carbono). Este CO2  en condiciones normales se encuentra dentro de los alvéolos a una presión de 40 mm Hg, o lo que es igual, se encuentra en los alvéolos en una proporción del 5,6 % ( de cada 100 ml. de aire alveolar, 5,6 ml. es CO2). Como del total de O2 que llega a los alvéolos( 20,9% del aire atmosférico), el 5,6% pasa directamente a los capilares, es decir prácticamente la misma cantidad que de CO2 pasa de los capilares hacia los alvéolos, lo que se produce es un intercambio gaseoso entre el oxígeno y el dióxido de carbono. Por consiguiente la presión alveolar de O2 será igual a la presión que tenía el O2 en vías aéreas menos la presión alveolar del CO2.

    • PAO2  =  PIO2  - PACO2  =  149 mm Hg - 40 mm Hg = 109 mm Hg

        En resumen, la presión total de los gases dentro de los alvéolos al final de la inspiración continúa siendo igual a la presión atmosférica, es decir :

    • P Alveolar = P Atmosférica = PO2 + P Vapor de H2O + PCO2 + PN2

    • P Alveolar = 760 mm Hg =  109 mmHg + 47 mmHg + 40 mmHg + 564 mmHg

     

    PERFUSIÓN PULMONAR

    • Se denomina así al riego sanguíneo pulmonar. La circulación pulmonar se inicia en el VENTRICULO DERECHO, donde nace la Arteria Pulmonar. Esta arteria se divide en dos ramas pulmonares, cada una de ellas se dirige hacia un pulmón. Estas ramas pulmonares se van dividiendo a su vez en ramas más pequeñas para formar  finalmente el lecho capilar que rodea a los alvéolos, siendo éste en su comienzo arterial  y luego venoso. Del lecho venoso parte la circulación venosa que termina en las cuatro venas pulmonares, las cuales desembocan en la Aurícula Izquierda.

    • A continuación veremos la presión en que se encuentran el O2 y el CO2 en la sangre en los distintos compartimentos:

              SISTEMA VENOSO

    Cuando esta sangre se pone en contacto con el alvéolo, como en éste las presiones de oxígeno son más elevadas (PAO2 =109 mmHg)  el O2 pasa desde el espacio alveolar al capilar intentando igualar las presiones. Simultáneamente ocurre lo contrario con el CO2, siendo la presión mayor en la sangre venosa, tiende a pasar al alveolo para compensar las presiones. Por lo tanto las presiones de la sangre que ya ha pasado por el territorio capilar pulmonar es la siguiente :

    CAPILAR VENOSO ALVEOLAR

    • Como quiera que el Aparato Respiratorio no es totalmente "perfecto ", existe territorios en él en que determinado número de capilares no se pone en contacto con los alvéolos, y esto hace que la sangre pase directamente con las mismas presiones  con las que llegó al pulmón hasta el ventrículo izquierdo, y aquí se mezclará toda la sangre, aquella que ha podido ser bien oxigenada y aquella otra que por múltiples razones no se ha enriquecido adecuadamente de O2. Entonces, en la gasometría que realizamos a cualquier arteria sistémica, la PO2 es inferior a la considerada a la salida de la sangre del territorio capilar pulmonar, por ser la media de las presiones de todos los capilares pulmonares, lo que conforma las presiones arteriales sistémicas. Por tanto podemos considerar una gasometría arterial normal a la que cumpla con las siguientes presiones y pH :

      • PH     ...............  entre  .........  7,35  y  7,45

      • PO2     ..............  entre .........  85 y 100  mm Hg

      • PCO2   .............  entre .........  35 y 45  mm Hg

    RELACIÓN VENTILACIÓN-PERFUSIÓN NORMAL

       Ya hemos visto la forma en que llega el aire a los pulmones con el fin de que los alvéolos estén bien ventilados pero no basta con esto, es necesario que el parénquima pulmonar disfrute de una buena perfusión para lograr una buena oxigenación de los tejidos.

       Así pues es necesario que los alvéolos bien ventilados dispongan de una buena perfusión, y los alvéolos bien perfundidos dispongan de una buena ventilación. A esto se le denomina relación ventilación-perfusión normal.

       Un ejemplo bastante gráfico que nos puede aclarar este concepto: Supongamos, que en un paciente toda la ventilación se dirige hacia el pulmón derecho, mientras que la sangre solo pasa por el pulmón izquierdo. Aunque la ventilación y la perfusión fuesen normales, el intercambio gaseoso sería imposible. Este puede ser un ejemplo exagerado, pero en menor grado se da en algunos cuadros pulmonares como pueden ser atelectasias, retención de secreciones, neumonías, etc.  (donde existe una mala ventilación) y  embolias pulmonares ( mala perfusión ), etc.

       Otro ejemplo más común en nuestro medio sería el siguiente: Tenemos un paciente con un problema tal que la ventilación del hemitorax izquierdo está comprometida (importante zona atelectásica, un tumor, etc. ), cuando le damos un cambio postural y le colocamos en decúbito lateral izquierdo detectamos que el paciente se desadacta al ventilador, que disminuye la saturación de oxígeno, etc. ¿Qué ha pasado?. Un paciente en decúbito lateral, la sangre venosa que se dirige a los pulmones a través de la arteria pulmonar no se distribuye uniformemente, por el contrario el pulmón que se encuentra por debajo de la silueta cardíaca va a recibir más volumen de sangre que el pulmón que se encuentra por encima del corazón (esto se lo debemos simplemente a la gravedad), así pues el pulmón izquierdo del paciente en el ejemplo, va a recibir mayor volumen sanguíneo que el pulmón derecho, por el contrario el pulmón derecho (que se encontrará mejor ventilado), va a recibir menor aporte sanguíneo, por lo tanto este paciente no gozará de una buena relación ventilación/perfusión.     

       Los trastornos en la relación ventilación-perfusión son la causa más frecuente de las hipoxemias (disminución de la PO2 en la sangre arterial).

     

    DIFUSIÓN PULMONAR

    • Se denomina de tal forma al paso de gases a través de la membrana alveolo-capilar desde las zonas de mayor concentración de gases a la de menor. En condiciones normales, esta membrana es tan delgada que no es obstáculo para el intercambio, los glóbulos rojos a su paso por la zona del capilar en contacto con el alvéolo, lo hacen de uno en uno debido a la extrema delgadez del capilar, y antes que haya sobrepasado el primer tercio de este territorio, ya se ha realizado perfectamente el intercambio gaseoso, pero en algunas enfermedades pulmonares como el SDRA, EAP, etc. esta membrana se altera y dificulta  el paso de gases, por tanto los trastornos de la difusión son otra causa de hipoxemias.

    • También sería interesante repasar algunos conceptos como:

      • EL TRANSPORTE DEL O2

      • CIANOSIS CENTRAL  y CIANOSIS PERIFÉRICA

      • HIPERVENTILACIÓN / HIPOVENTILACIÓN

    TRANSPORTE DE OXIGENO

    • Hasta ahora hemos recordado los caminos que recorre el O2 para llegar desde el aire atmosférico hasta los capilares pulmonares. Pues bien ya en la sangre, el oxígeno en su mayor parte va unido a la Hemoglobina y una parte mínima va disuelto en el plasma sanguíneo. Por esta razón la cantidad de hemoglobina es un factor muy importante a tener en cuenta para saber si el enfermo está recibiendo una cantidad de oxígeno suficiente para su metabolismo tisular.

    • Por este motivo, un paciente puede tener una gasometría normal, pero si presenta una anemia importante (disminuye el número de transportadores del O2), la cantidad de O2 que reciben sus tejidos no es suficiente. Otro factor a tener en cuenta es la función cardiaca. Si existe una insuficiencia cardiaca, la corriente sanguínea se va a tornar lenta, se formarán zonas edematosas y con ello el oxígeno que llegará a los tejidos será posiblemente insuficiente para el adecuado metabolismo tisular.

    • En resumen, para que el oxígeno llegue en cantidad suficiente a los tejidos, se tienen que dar tres condiciones indispensables:

    1. Normal funcionamiento pulmonar

    2. Cantidad normal de hemoglobina en la sangre

    3. Normal funcionamiento del corazón y circulación vascular

    • Cualquier alteración en una de estas condiciones, va a poner en marcha un intento de compensación por parte de las demás, así una disminución de la hemoglobina se intentará compensar con un aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, etc.

    • Existen otras muchas causas que dificultan un  transporte adecuado de oxígeno, pero las citadas anteriormente son las más importantes.

    CIANOSIS CENTRAL Y CIANOSIS PERIFÉRICA

    • Es importante, diferenciar claramente los conceptos de cianosis central y cianosis periférica, porque diferentes son también las importantes decisiones terapéuticas, especialmente en los enfermos bajo V.M.

    • Cianosis (del griego Kyanos = Azul) es la coloración azul de la mucosa y la piel, como consecuencia de un aumento de la hemoglobina reducida (no se encuentra combinada con el O2) por encima del valor absoluto de 5 gr. por 100 ml, o lo que es lo mismo, cuando la cantidad de hemoglobina que transporta oxígeno ha disminuido considerablemente.

    • En el caso de la llamada CIANOSIS CENTRAL, la disminución del oxígeno que transporta la hemoglobina, se debe a enfermedad pulmonar o anomalías congénitas cardiacas (shunt anatómico, etc.).

    • En el caso de CIANOSIS PERIFÉRICA, la hemoglobina se satura normalmente en el pulmón, pero la corriente circulatoria en la periferia es muy lenta o escasa, y suele ser secundaria a fenómenos locales como vasocontricción por frío, oclusión arterial o venosa, disminución del gasto cardíaco, shock, etc.       

    • En la CIANOSIS CENTRAL, las extremidades suelen estar calientes y tienen buen pulso. Tanto una como otra se observa mejor en las zonas distales del cuerpo (pies, manos, labios , pabellones auriculares, etc.),  su significado es totalmente distinto y su confusión un grave error.

    • En la CIANOSIS PERIFÉRICA, las extremidades suelen estar frías y el pulso imperceptible o filiforme.

    HIPOVENTILACIÓN e HIPERVENTILACIÓN

    • Estos son conceptos que deben quedar claros. Son conceptos gasométricos y no clínicos.

    • La hipoventilación equivale a una ventilación pulmonar pobre, de forma tal que no se puede eliminar el suficiente CO2, lo cual conlleva a una acumulación del mismo y se traduce en una gasometría arterial donde la PCO2 está por encima de 45 mmHg.

    • Hablamos de hiperventilación cuando la ventilación pulmonar es excesiva, de manera que se eliminan enormes cantidades de CO2, traducido gasométricamente en una disminución de la PCO2 arterial por debajo de 35 mmHg.

    • Por lo tanto solo hablaremos de hiperventilación ó hipoventilación cuando obtengamos los resultados de la PCO2 mediante una gasometría arterial, o la PET CO2 (Presión Espiratoria Total del CO2),que mediante el capnígrafo, podemos obtener de forma incruenta en pacientes sometidos a la VM.

    • La taquipnea y la bradipnea son síntomas clínicos que con frecuencia se asocian a la hipoventilación e hiperventilación, pero no siempre es así.

    Valoración de enfermería

    1. Datos procedentes del paciente:

      1. Objetivos:

                        i.  Signos

                        ii. Test (Silverman modificado)

                        iii. Analíticas (gases arteriales, capilares y/o venosos)

                        iv. Estudios radiológicos del tórax

                        v.  Otras pruebas diagnósticas/terapéuticas (broncospia)

      1. Subjetivos:

                        i.   Movimientos del tórax (simetría y utilización de musculatura)

                        ii.  Síntomas (dolor)

                        iii. Apreciaciones de características de fluidos (color, densidad y cantidad)

                        iv. Auscultación respiratoria

    1. Datos procedentes del ventilador:

      1. Datos remanentes de la programación del ventilador:

                        i.    Modalidad de ventilación

                        ii.   Tipo de ventilación

                        iii.   FiO2

                        iv.   Presiones programadas

                        v.    Volumen minuto programado

                        vi.   Hercios (Ventilación en alta frecuencia tipo jet)

                        vii.  Amplitud (Ventilación en alta frecuencia tipo jet)

                        viii. Tiempos de la inspiración y espiración

                        ix.   Tubuladuras

                        x.    Gases intercalados

                        xi.   Humedad y temperatura incorporada

                        xii.  Fracciones de [N2O] administradas

      1. Datos remanentes de los datos de monitorización:

                        i. Ventilador:

    1. Presión media en la vía aérea (PMA)

    2. Presión pico (PIP)

    3. Presión al final de la expiración (PEEP)

    4. Volumen minuto

    5. Curvas de presión

    6. Curvas de volumen

    7. Volumen tidal

    8. Frecuencia respiratoria

    9. Compliance

    10. Resistencia

                        ii. Monitorización externa:

    1. Presión arterial cruenta:

      1. Frecuencia

      2. PAS

      3. PAD

      4. PAM

      5. Morfología de la curva

    2. Presión arterial no cruenta:

      1. PAS

      2. PAD

      3. PAM

      4. Tamaño de manguito

      5. Lugar donde de realiza la lectura

    3. Frecuencia Cardiaca:

      1. Morfología de la curva (ritmo)

      2. Coincidencia con pulsos dístales

    4. Frecuencia Respiratoria:

      1. Morfología de la curva (ritmo)

    5. Pulsioximetría

      1. [O2]

      2. Coincidencia del pulso con frecuencia cardiaca central

    Test de Apgar

        Para valorar la vitalidad del recién nacido se utiliza habitualmente el test de Apgar, este test nos va decir la vitalidad entre 0-10 puntos que tiene el niño al nacer y el pronóstico de complicaciones graves. En la tabla III vamos a ver el tratamiento que le aplicaríamos a cada puntuación de Apgar.

    SIGNO

    0

    1

    2

    Frecuencia Cardiaca

    Ausente

    < 100 lpm

    > 100 lpm

    Esfuerzo Respiratorio

    Ausente

    Irregular, lento

    Llanto vigoroso

    Tono Muscular

    Flácido

    Extremidades algo flexionadas

    Movimientos activos

    Respuesta a Estímulos

    (Paso de sonda)

    Sin respuesta

    Muecas

    Llanto

    Coloración

    Cianosis o Palidez

    Acrocianosis, tronco rosado

    Rosáceo

     

    Puntuación de Apgar

    Tratamiento

    A. 8, 9 ó 10 = Sin asfixia

    Sonrosado, activo, con buena respuesta, llanto, frecuencia cardiaca rápida:

    1. Aspiración suave de la vía aérea, incluidas las fosas nasales

    2. Secado cuidadoso, incluida la cabeza

    3. Mantener la temperatura corporal

    4. Realizar un examen breve

    5. Calcular la puntación de Apgar a los 5 minutos

    6. Llevar al niño con sus padres

    B. 7, 6 ó 5 = Asfixia leve

    Ligeramente cianótico, movimientos con tono muscular diminuido, respiración superficial o periódica, frecuencia cardiaca > 100:

    1. Repetir los pasos 1, 2 y 3 de la parte A. de forma rápida y sucesiva

    2. Estimular la respiración mediante enérgicas palmadas en las plantas de los pies o frotamiento de la columna o el esternón

    3. Administrar oxigeno mediante bolsa de resucitación y mascarilla adaptada a la cara del niño

    4. Si el niño mejora, completar los pasos 4, 5 y 6 de la  parte A cuando la puntuación de Apgar sea de 8

    5. Si la frecuencia cardiaca disminuye a 100 o inferior la puntuación de Apgar es ≤ 4

    6. Administrar 0,01 mg/kg de naloxone si la madre ha recibido un analgésico narcótico durante el trabajo de parto

    C. 4 ó 3 = Asfixia moderada

    Cianosis, tono muscular disminuido, esfuerzo respiratorio débil, frecuencia cardiaca enlentecida (< 100):

    1. Repetir los pasos 1, 2 y 3 de la parte A y pedir ayuda para poner monitores de frecuencia cardiaca de forma continua, tratar la vía aérea, proporcionar masaje cardiaco, etc. La reanimación del niño asfixiado de forma moderada o severa exige la presencia de tres personas

    2. Intentar estimulación breve y administrar oxigeno con mascarilla, si no se produce mejoría en 1 minuto, pasar al apartado siguiente

    3. Ventilar con mascarilla y bolsa utilizando oxigeno al 100 por 100 y presión adecuada para movilizar el tórax. Continuar ventilando hasta que la frecuencia cardiaca sea > 100, el color sea sonrosado, y se inicia respiración espontánea. Si no se consigue movilizar el tórax de forma adecuada mediante la ventilación con mascarilla y bolsa, se debe de intubar

    4. Si la frecuencia cardiaca es < 60, intubar e iniciar masaje cardiaco a una frecuencia de 2 compresiones/segundo utilizando el dedo pulgar sobre el esternón y el segundo y tercer dedo abrazando las espalda

    D. 2, 1 ó 0 = Sin grave

    Cianosis marcada, ausencia de tono muscular, ausencia de esfuerzo respiratorio o jadeos periódicos, frecuencia cardiaca lenta o ausente:

    1. Intubar directamente, ventilación con bolsa y O2 al 100 por 100 a 40/60 insuflaciones/minuto con presión suficiente para movilizar la pared superior del tórax

    2. Realizar masaje cardiaco

    3. Si la frecuencia cardiaca no es > 100 después de 2 minutos de ventilación adecuada de oxigeno al 100% y masaje cardiaco, introducir un catéter en la vena umbilical y administrar drogas, la inserción del catéter se facilita cortando el cordón a 1-2 cm. de la pared abdominal. El catéter se debe introducir únicamente 2 o 3 cm. para evitar administrar soluciones hipertónicas en una pequeña vena hepática. Todos los líquidos deben de ser infundidos a través del catéter para asegurar su paso a la circulación central. El tratamiento con fármacos en la sala de partos tiene como objetivos la contractibilidad miocárdica y la frecuencia corrigiendo inicialmente la acción metabólica (2 a 4 mEq de CO3HNa/Kg de peso) y proporcionando sustrato de carbohidratos (igual volumen de glucosa al 50%). Esta solución combinada de CO3HNa-Glucosa puede ser infundida en 3-5 minutos. A continuación se puede administrar adrenalina (0,5 a 1 ml, al 1:10.000) o atropina (0,1 ml/kg) para revertir la bradicardia. Finalmente se puede inyectar una infusión lenta de 1 a 2 ml/kg de gluconato cálcico para aumentar de forma adicionar el gasto cardiaco. Ninguno de estos fármacos es eficaz al menos que se haya conseguido una adecuada ventilación con oxigeno.

    Si la frecuencia cardiaca es > 100 y se ha conseguido una adecuada ventilación bien sea espontáneamente o de forma asistida, el uso de fármacos no es necesario en la sala de partos y el niño se debe de trasladar a la sala de Cuidados Intensivos. Allí, la medición de los signos vitales (incluidos frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión sanguínea y temperatura), la gasometría arterial o capilar (PaO2, PaCO2 y pH) y una radiografía de tórax constituyen una base racional para la asistencia del niño. La administración de CO3HNa, fármacos cardiotónicos o expansores plasmáticos no están exentas de riesgos. Su uso debe de quedar relegado hasta obtener los datos suficientes mediante los estudios anteriores siempre que se haya podido conseguir una ventilación adecuada y una frecuencia cardiaca > 100 en la sala de partos.

     

    Test de Silverman-Anderson

        El test de Siverman-Anderson, es un test que se utiliza mucho para la valoración de la dificultad respiratoria en neonatología, un valor superior a 3 significa que hay una discreta dificultad respiratoria, un valor entre 3 y 5 significa que hay una dificultad respiratoria moderada y un valor superior a 5 significa que la dificultad respiratoria es grave. Un valor superior a 7 necesita de una asistencia a la ventilación.

    Test

    Silverman – Anderson

    0

    1

    2

    Movimientos tóracoabdominales

    Rítmicos y regulares

    Tórax inmóvil. Abdomen en movimiento

    Disociación tóracoabdominal

    Tiraje intercostal

    No

    Leve

    Intenso y constante

    Retracción xifoídea

    No

    Leve

    Intensa

    Aleteo nasal

    No

    Leve

    Intensa

    Quejido espiratorio

    No

    Leve e inconstante

    Intenso y constante

     

    Escala de Word-Downes

     

     Wood-Downes 0 1 2 3
    Sibilancias

    No

    Final Espiración

    Toda espiración

    Inspiración y espiración

    Tiraje

    No

    Sub/intercostal

    Subclavicular

    Aleteo Nasal

    Supraesternal e intercostal

    Frecuencia Respiratoria

    < 30

    31-45

    46-60

    < 60

    Frecuencia Cardiaca

    < 120

    >120

     

     

    Ventilación

    Simétrica Buena

    Simetría Regular

    Muy Disminuida

    Tórax silente

    Cianosis

    No

    Si

     

     

    Modificada por J. Ferrés

    Crisis leve: 1-3 puntos. Crisis moderada: 4-7 puntos. Crisis grave: 8-14 puntos

    Trabajo de la respiración

        Puede determinarse calculando el gasto total de energía de la respiración midiendo el consumo de oxígeno de los músculos respiratorios o por el trabajo mecánico de los mismos, calculado a pertir de las presiones generadas durante la respiración y los volúmenes desplazados por ellas. El cálculo puede hacerse mediante planimetría de la curva de presión – volumen, o por la aplicación de las fórmulas: F. De Otis, Fenn y Rahn, o la F. modificada de Mcllroy   (Wr= P max x VE x 0,6)

     

    Distensibilidad o compliance pulmonar

        La distribución de la ventilación depende de la elasticidad (E) de las unidades regionales pulmonares. La E se define como la propiedad de la materia que le permite regresar a su estado original después de haber sido deformada por un fuerza externa. En términos clínicos, la fuerza de distensión aplicada al pulmón es el incremento de presión necesario para conseguir un incremento de volumen. E = DP / DV.

        En la práctica clínica, la eslasticidad , se describe como “distensibilidad pulmonar " ó " compliance” (CL) que es la recíproca de la elasticidad: CL = D DV /D D P y se define como cambios de volumen producidos por cambios de presión y viene dado por la inclinación de la curva presión –volumen. Por lo tanto, cuanto mayor sea la distensibilidad, mayor será el volumen entregado por unidad de presión. En un RN normal la CL = 2-6 ml / cm H2O y en un RN con SDR la CL = 0,5 –1 ml /cm H20, lo que significa una distensibilidad muy disminuida, por lo que con el mismo gradiente de presión el volumen de gas entregado será mucho menor.

     

    Resistencia (R)

        Es la capacidad inherente de los pulmones a resistirse al flujo de aire y se expresa como el cambio de presión por unidad de cambio en el flujo. El gas que llega a los pulmones ha de vencer la resistencia que se crea a su paso por las vías aéreas y la resistencia viscosa del tejido pulmonar R =D D P / D DV, en el RN en condiciones normales oscila entre 20 – 40 cm.H20 / lit /seg.

        La resistencia total del aparato respiratorio, engloba la resistencia de la pared torácica, la resistencia de la vía aérea (Raw) y la del tejido pulmonar (RT), aproximadamente un 80% de la resistencia pulmonar total corresponde a la Raw. En los niños con SDR la resistencia de las vías aéreas no está aumentada. En los RN que reciben ventilación mecánica, la resistencia puede aumentar: con flujos ventilatorios elevados, por aumento de la longitud del tubo endotraqueal o por disminución del diámetro del tubo.

     

    Constante de tiempo

        Tanto la compliance pulmonar como la resistencia de las vías aéreas, van a ser determinantes de lo que se denomina la constante de tiempo. Una inspiración no será completa, hasta que la presión a nivel alveolar se haya igualado con la presión en la boca o nariz, y al revés en la espiración.

        Se define la constante de tiempo respiratoria como el tiempo necesario para que la presión alveolar alcance el 63% del total del incremento de presión de las vías respiratorias. Su fórmula es: Constante de tiempo (seg) (K)= CL x R.

       El total de la inspiración o espiración, no se completa hasta que se han alcanzado 3-5 constantes de tiempo, esto es muy importante para utilizar Ti ó Te adecuados en la ventilación mecánica del RN.

        En un RN normal, la R = 30 cm H20/ L /seg y la CL= 0.004L/cmmH20, la constante de tiempo será de 0,12 seg, por lo tanto se necesitarán unos Ti y Te entre 3 – 5K o sea 0,4 – 0,6 seg.

        En el prematuro con SDR, la CL está muy disminuida y la R no se altera, por lo que la constante de tiempo está disminuida, lo cual permitirá en ventilación mecánica utilizar frecuencias respiratorias más elevadas por acortamiento de los Ti y Te, dentro de ciertos límites.

     

    Pensamiento crítico

    1. Recoger todos aquellos datos que nos puedan orientar a la valoración de la ventilación, de tal forma que nos permita hacer un diagnóstico real de enfermería:

      1. Test de Apgar y Silverman para neonatos

      2. Movimientos de musculatura respiratoria

      3. Constantes vitales

      4. Disnea

      5. Cianosis

    2. Los medios para hacer esta valoración son:

      1. Examen físico

      2. Examen de parámetros ventilatorios

      3. Historia clínica

    3. Reconocer la gravedad de estos signos o síntomas que nos inducen a pensar que la ventilación lo se está realizando correctamente, identificar la causa y poner remedio lo antes posible

    4. Aplicar los diagnósticos enfermeros (NANDA) que pueden ir desde:

      • Reales:

        • 30: Deterioro del intercambio gaseoso
        • 85: Deterioro de la movilidad física
        • 91: Deterioro de la movilidad en la cama
        • 33: Deterioro de la respiración espontánea
        • 32: Patrón respiratorio ineficaz
        • 34: Respuesta disfuncional al destete del ventilador
        • 24: Perfusión tisular inefectiva (cardiopulmonar)
        • 31: Limpieza inefectiva de las vías aéreas

    Esquema de algorización de Diagnósticos de Enfermería NANDA en pacientes con disfunción respiratoria

    • Potenciales:
      • 51: Deterioro de la comunicación verbal
      • 157: Disposición para mejorar la comunicación
      • 118: Trastorno de la imagen corporal
      • 58: Riesgo de deterioro de la vinculación entre los padre y el lactante/niño
      • 64: Conflicto del rol parental
      • 141: Síndrome postraumático
      • 145: Riesgo de síndrome postraumático
      • 148: Temor
      • 156: Ansiedad
      • 147: Ansiedad ante la muerte
      • 70: Deterioro de la adaptación
      • 73: Afrontamiento familiar incapacitante
      • 74: Afrontamiento familiar comprometido
      • 75: Disposición para mejorar al afrontamiento familiar
      • 116: Conducta desorganizada del lactante
      • 115: Riesgo de conducta desorganizada del lactante
      • 117: Disposición para mejorar la conducta del lactante
      • 4: Riesgo de infección
      • 45: Deterioro de la mucosa oral
      • 35: Riesgo de lesión
      • 38: Riesgo de traumatismo
      • 46: Deterioro de la integridad cutánea
      • 47: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
      • 39: Riesgo de aspiración
      • 42: Riesgo de repuesta alérgica al látex
      • 5: Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal
      • 8: Termorregulación inefectiva
      • 6: Hipotermia
      • 7: Hipertermia
      • 132: Dolor agudo
      • 133: Dolor crónico
      • 134: Nauseas
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