Ще останат ли доктори в България?

"Който не работи, не трябва да яде"
"Всекиму според заслугите”

Това са два принципа, утвърдени са в народопсихологията на българина и на пръв поглед са универсални за всяка сфера на обществения живот, включително здравеопазването. Тези принципи са приемливи за всички стейкхолдъри в сектора - пациенти, лекари, администрация и политици.

В следващите редове ще направим опит да покажем, че тези принципи отиват на второ място в здравеопазването. Конкретно в сектора на здравеопазването на първо място е принципът на солидарността и удовлетворението на пациента и лекарите.

Да тръгнем от по-отдалеч. Когато нещо се прави, трябва много ясно да си представяме каква е нашата Крайна цел. Сурогатните, междинните цели, които си поставяме в хода на прогреса към крайната цел, не бива да скриват Крайната цел или да са самоцел. Следвайки сурогатни цели, не можем да ги поставяме на пиедестал или да ги разглеждаме самостоятелно, без ежедневно да следим тяхното съответствие с Крайната цел.

В здравеопазването Крайната цел е Удовлетвореността на пациента, както и Удовлетвореността на лекаря, който се грижи за пациента.

Кои са сурогатните цели, които могат да звучат добре и правилно, но могат и да не съответстват на Крайната цел?

 
Така например, ако според нас е по-важен принципът "Който не работи, не трябва да яде", то тогава дежурен екип на бърза помощ, които стои "на повикване" цяла нощ, ако не бъде повикан нито веднъж, дежурните не би следвало да "ядат", т.е. да получат заплащане.

Да погледнем и от гледна точка на пациента. По втория принцип, според който всеки получава според заслугите, ако това е човек с 5000 лева доход, то би трябвало при него линейката да пристига на втората минута, защото той заплаща 10 пъти повече здравни вноски от чистачката, която е на минимална работна заплата. Дали е достатъчно линейката да идва при нея на третия час?

Ако не сте съгласни с тези два примера, значи действително приемате, че солидарността е водеща в здравеопазването, а не индивидуалният принос.

В обществото и икономическата теория е прието, че Солидарността е водещ принцип в
здравеопазването и отношенията в системата на здравеопазването трябва да са изградени спрямо този принцип, а не спрямо други принципи. Други принципи, които звучат добре, но са само сурогатни, са конкуренцията, получаването на заплащане според търсенето, закриването на неефективни финансово структури и др.


Какво разбираме под Отношенията?

В доболничната помощ има логика за всеки преглед от лекар, лекарят да получава заплащане. "Който не работи, не трябва да яде" и "Всекиму според заслугите” като принципи се изпълняват, като лекарят получава заплащане според количеството положен труд плюс сума за това, че е бил на разположение. Тук е мястото на пазарния механизъм, който да осигури възможност за избор от страна на пациента, конкуренция между лекарите, като по този начин пациентът в крайна сметка получава удовлетворение от получените здравни услуги. Крайната цел - удовлетвореност - е постигната, сурогатните цели са осигуряване на пазар, конкурентна среда и заплащане според изработеното.

В спешната и болничната помощ Крайната цел остава същата - удовлетворение от получените здравни услуги за пациента и удовлетвореност на лекарите. Могат ли обаче да се постигат Крайните цели, ако използваме същите сурогатни цели, като в Доболничната помощ?

а. конкуренция между лекарите и изцяло пазарен механизъм на отношенията
б. следването на принципите "Който не работи, не трябва да яде" и "Всекиму според заслугите”


Не могат и ето защо:

1. Представете си, че линейките от Бърза помощ получават заплащане според броя прегледани пациенти. Тогава може да се окаже, че в нощта между неделя и понеделник няма достатъчно "клиенти=пациенти", което означава, че по пазарен механизъм такава услуга няма да има, тъй като линейките ще си направят съответните изчисления и няма "да излизат на улицата" за да работят в периоди, когато не им е пазарно оправдано. Това едва ли ще ни хареса, което означава, че сурогатните цели не водят до спазване на принципа за солидарност и постигане на крайната цел - всеки болен следва да получи максимално качествена здравна услуга.

2. Ако пациент е получил инфаркт, той ще получи помощ приоритетно от пациент, който е получил инсулт, тъй като клиниките, които лекуват инфарктите, са с много по-добри финансови стимули за добра организация. Няма спазване на принципа за солидарност и постигане на крайната цел - всеки болен следва да получи максимално качествена здравна услуга.

3. Хирурзите, които извършват повече операции, трябва да получат повече заплащане, от хирурзите, които работят по-малко. Като резултат хирурзите работят повече, оперират повече и предоставят повече услуги. Грешна гледна точка. Един хирург следва да работи, т.е. да оперира не повече, не по-малко, а точно колкото трябва. Ако  неговото заплащане зависи от броя операции, то тогава рискуваме да получим ненужно много услуги, т.е. операции. Ако работи по-малко - няма да се излекуват пациентите. И тук няма спазване на принципа за солидарност и постигане на крайната цел всеки болен следва да получи максимално качествена здравна услуга.

4. В реанимацията на болницата пациент, който се е осигурявал на 5000 лева би трябвало да получи медикамент, който да предотврати усложненията на инсулт, за разлика от пациент, който се е осигурявал на минимална работна заплата, които ще получи някакво "стандартно" лечение като за бедни. Недопустимо, тъй като Солидарността на членовете на обществото е основният принцип, чрез който ще се достигне до крайната цел.

5. Аналогично, ако пациент с онкологично заболяване се е осигурявал на 5000 лева, той следва да получи лечение, което излиза по 100 000 лева на седмица, за разлика от пациент, който се е осигурявал на минимална работна заплата, който ще получи някакво "стандартно" лечение като за бедни. Недопустимо, тъй като Солидарността на членовете на обществото е основният принцип, чрез който ще се достигне до крайната цел.


Услугите в спешната и болничната помощ са безкрайно скъпи и затова те се поемат солидарно от обществото. Никой не е застрахован от инцидент или тежка болест, за която и да разпродаде имуществото си, няма да може да покрие разходите за лечение. В спешната и болничната помощ, където услугите са скъпи,  въпреки че имаме една и същ принцип - солидарност и същата Крайна цел - удовлетворението на пациента и лекарите, сурогатните, междинните цели са различни.


Как да достигне до Крайната цел, какви алтернативни Сурогатни цели да
си поставим?

1. Вместо Конкуренция - Достъп до услугата
2. Вместо Пазар - Еднакво качество на услугата

3. Вместо "Всекиму според заслугите” - Солидарност при поемане на здравните разходи
4. Вместо "Който не работи, не трябва да яде" - Стабилност на системата


И така:

1. Достъп до услугата - услугата е налична, има я по всяко време, защото сме хора и всеки живот трябва да бъде спасен. Наличието на услугата е приоритет, Всеки, който се нуждае, трябва да я получи, независимо, че една услуга може да е на стойност 50 лева, а друга струва 20 000 лева.

2. Еднакво качество на услугата – миризлив клошар и лъскав бизнесмен, препил и опушен от пури се обслужват по един и същ алгоритъм.

3. Солидарност между нуждаещите се - обемът на здравните услуги, които се получават при нужда не може да съответства на приноса към системата. Например клошар с рак на стомаха в едно цивилизовано общество ще получи същия обем грижи, като онкоболно дете на политик - по 100 000 лева на седмица палиативна грижа.

4. Стабилност на системата - ако искаме да има лекари, които да осигурят солидарни услуги и да са удовлетворени от труда, който полагат, те трябва да получават конкурентно заплащане. Конкурентно, съобразно с конкурентните държави, а не спрямо подобни длъжности, които се финансират от бюджета. 
Например учители. За едно работно място за учител със заплата 650 лева има 40 кандидати. За същата заплата, в Бърза помощ има 75 Свободни длъжности. Което означава, че за да има Стабилна система, която да осигурява Солидарни услуги, лекарите в Бърза помощ следва да получават 3 000 лева заплата - като алтернатива, която да ги кара да работят в България, а не в Германия.


Изводи:

1. Ако правителството ни иска Стабилност на системата на здравеопазването, забравя за принципите "Който не работи, не трябва да яде" и "Всекиму според заслугите”, като заделя нужните пари от бюджета. Дори ако трябва осигуровките за здраве да станат от 8% на 16%.

2. Няма по-страшно нещо от заплащането по клинични пътеки, т.е. по механизъм, който ужким идеално следва принципите: "Който не работи, не трябва да яде" и "Всекиму според заслугите”. Преминава се към издържане на 100 болници в страната, на които държавата е собственик – тотална модернизация според нуждите на здравната карта; фиксирано високо и конкурентно заплащане, като вместо лекарите да мислят колко повече пациенти да обслужат, да работят за профилактиката като работят съвместно с колегите от доболничната помощ, за да може колкото се може по-малко пациенти да постъпват в болниците.


3. За да не се получат излишъци и множество доктори, които стоят на "стенд бай", без да работят, регулацията следва да бъде не чрез тяхното "каране" да работят повече, а чрез наличие на Здравна карта и определяне на Оптимален брой държавни и платени от държавата здравни услуги в спешната и болничната помощ.

3 август 2014

Институт за социално предприемачество

Comments