MAKALELER
Bipolar Bozukluk - Manik Depresif 

Türkçe’de “iki uçlu mizaç bozukluğu” veya “iki uçlu duygu durumu bozukluğu” terimleriyle karşılanan bu rahatsızlık, daha çok “manik depresif hastalık” adıyla şöhret bulmuştur. Ama hastalığın günümüzde bilim çevrelerinde kullanılan ismi “bipolar bozukluktur".

Duygu durumu fazla oynak, kah göklerde gezen kah yerin yedi kat dibine batan kişilere “manik depresif” dendiğini zaman zaman duyarız. Aslında hayatında en az bir “mani” atağı geçirmiş insanlara bu teşhisi koyarız.

Mani Nedir?

Mani, kişinin kendisini olağanüstü iyi hissettiği bir hastalık tablosudur. İnsan kendisini olağanüstü iyi hissediyorsa, bu duruma niçin hastalık diyoruz?

Gelin maninin belirtilerini sıralayarak bu soruyu cevaplandırmaya çalışalım:

Maniye girmiş kişi (yani “manik” hasta) son derece neşelidir. Güler, şarkılar söyler, herkesle sohbet eder. Hatta genellikle etrafına neşe saçar.

Manik hastanın uyku ihtiyacı azalır. Mesela günde üç saat uyur, ama son derece zinde, dinç olarak uyanır.

Manide iştah artar. Kişi genellikle hayatında hiç olmadığı kadar yemek yer.

Manide insan son derece enerjiktir. Yerinde duramaz, sürekli gezer, koşuşturur, bir an durup dinlenme gereği duymaz.

Manik hasta kendisini oldukça güçlü, zeki, önemli, güzel hisseder. Her şeyi başarabileceğine inanır.

Manide cinsel istek artar. İşyerinizde çalışan kendi halinde bir kadıncağız günün birinde mesaiye alışılmadık derecede açık ve frapan kıyafetlerle gelirse, bir de erkeklere laf atmaya başlarsa, sakın bu kadının huyunun veya ahlakının bozulduğunu zannetmeyin. Bilin ki maniye girmiştir. 

Manik kişi çok konuşur. Hatta genellikle hiç durmamacasına, neredeyse nefes bile almadan ve yüksek sesle konuşur. Bahisten bahse atlar, asla konu sıkıntısı çekmez. Sonunda yüklü bir telefon faturası ödemek zorunda kalır.

Manik hastanın düşünceleri hızlanmıştır. Aklına büyük bir süratle bin türlü düşünce üşüşür. Düşüncelerini durduramaz.

Manide hastanın dikkati artmıştır, küçücük ayrıntıları gözden kaçırmaz, ama dikkatini belli bir konu üzerinde sürdüremez (yani dikkati dağınıktır). Hafızası da güçlenmiştir. Çok zekice espriler yapar.

Manide insan çeşitli taşkınlıklar yapar. Mesela çok para harcar, cesurca ve hatta tehlikeli yatırımlar yapar, işini bırakır, yeni işler kurar.

Manide hasta neşeli olmakla birlikte, kolaylıkla da sinirlenir. Kendisiyle tartışmaya, fikirlerini eleştirmeye, taşkın davranışlarını engellemeye çalıştığınızda büyük bir öfkeye kapılır.

Görüldüğü gibi mani, “anormal” bir durumdur. Evet hasta neşeli, mutlu, enerjik, dinç, esprili, zekidir. Ama düşünün ki bir yakınınız bir gün aniden sürekli konuşmaya, gezmeye, para harcamaya başlıyor. Uyumuyor, cinsel isteğini bastıramıyor, kadınsa gökkuşağının türlü renkleriyle yüzünü boyuyor, yüz kişinin içinde kendini belli edecek tarzda giyiniyor. Bu durumda dehşete kapılmaz mısınız?

Depresyon genellikle geç fark edilen bir hastalıktır. Çoğu hasta depresyona girdikten aylarca, hatta yıllarca sonra hekime gelir. Bazen depresyonu çok şiddetli hastalar bile, ömürleri boyunca hiç doktora başvurmazlar, ya kendi kendilerine iyileşmeyi beklerler veya intiharla hayatlarına son verirler.

Halbuki mani, yukarıda saydığımız şiddetli belirtileri sebebiyle, başladığı ilk gün fark edilen bir hastalıktır. Maniye giren kişi okulunu veya işini de sürdüremez. Evet dinçtir, zekası ve hafızası yerindedir, uyku ihtiyacı bile azalmıştır; ama hasta bir yerde duramamakta, belli bir konu üzerine yoğunlaşamamakta, belli bir işi sürdürememektedir. Kimseyi dinlememekte, sürekli kendisi konuşmaktadır. Kendisini herkesten üstün görmektedir. Genellikle de aşırı cesareti sebebiyle kendisine ve çevresine (ailesine, arkadaşlarına, iş ortaklarına) zarar verir. Büyük paralar harcar, kar amacıyla giriştiği çılgınca yatırımlar başarıya ulaşamaz, sık sık tartışır.

Mani tedaviyle genellikle iki ila dört hafta içinde düzelen geçici bir durumdur. Bu yüzden mani kelimesini “atak” veya “epizot” kelimeleri takip eder (mani atağı, manik epizot).

Hasta tedavi edilmezse bir süre sonra bedeni bu faaliyet hızını kaldıramaz hale gelir ve fiziksel olarak tükenir. Tıbbın bugünkü seviyesinden uzak olduğu eski yıllarda, maniye bağlı fiziksel tükenme dolayısıyla ölüm bile görülebiliyordu, ama bugün mani başarıyla tedavi edilebilen bir durumdur.

Psikotik Özellikli Mani Nedir?

Manideki hastada “hezeyan” veya “halüsinasyon” görülüyorsa, bu hastada “psikotik özellikli mani” vardır. Bu, maninin daha ağır bir şeklidir.

Mantıklı tartışmayla düzeltilemeyen yanlış inanca psikiyatride “hezeyan” adını veririz. Mesela “Bende Atatürk’ün ruhu var,” “Televizyondan bana mesaj veriliyor,” “İsrail gizli servisi peşimde, beni öldürecekler,” “Ben mehdiyim, dünyayı kurtarmaya geldim,” “Evde yemeğime zehir katılıyor,” “Benim akciğerlerim yok, nazar yüzünden yandılar,” “Suyla çalışan araba yaptım,” “İstanbul’un üçte biri benim, hakkım gasp ediliyor,” “Sharone Stone bana aşık, mektuplaşıyoruz, yakında Amerika’ya yerleşeceğim” gibi gerçekle bağdaşmayan ve tartışmakla da düzelmeyen düşünceler hezeyana örnek olarak sayılabilir.

Manide zaman zaman hezeyan görülebilir. Bunlar genellikle “büyüklük hezeyanları”dır. Yani kişi kendini büyük ve önemli bir şahsiyet (Tanrı, peygamber, mucit, kaşif, filozof, sanatçı vs.) gibi görür, büyük işler yapacağını, çok yetenekli olduğunu, dünyayı ancak kendisinin kurtarabileceğini, her şeyi çözecek sihirli formülün kendisinde olduğunu vs. düşünür.

Halüsinasyon, olmayan objenin algılanmasıdır. Hezeyanlara göre daha seyrek olmakla birlikte manide halüsinasyonlar da ortaya çıkabilir. Yani hastanın kulağına sesler gelebilir, gözüne hayaller görünebilir. Bu ses ve görüntüler genellikle hastadaki büyüklük duygusunu destekleyen ses ve görüntülerdir. Mesela hastanın Tanrının sesi olduğuna inandığı bir ses “Seni Mesih ilan ediyorum,” diyebilir.

Hipomani Nedir?

Hipomani, maninin hafif şeklidir. Çok belirgin bir hastalık tablosu, aşırı taşkınlık yoktur. Konuşkanlık, düşüncelerde hızlanma, neşelilik, cinsel istekte artış, kendini büyük, önemli, değerli hissetme, enerji artuşı hipomanide de görülür ama manide olduğu kadar şiddetli değildir.

Bipolar Bozuklukta Depresyon Dönemleri de Olur mu?

Bipolar bozukluğun eski adı “manik depresif hastalık”tı. “Bipolar” kelimesi de “iki uçlu” anlamına gelmektedir. Hastalığın bir ucu mani, diğer ucu depresyondur. Ama bipolar bozukluk teşhisi koyabilmek için hastanın bir depresyon dönemi geçirmiş olması şart değildir. Kişi hayatı boyunca bir tek mani veya hipomani dönemi geçirmişse bile, bipolar bozukluk teşhisi konur.

Bipolar bozukluğun seyri içinde görülen depresyon dönemleri de düzelir. Mani ve depresyon atakları arasında kişi tamamen normaldir.

Depresyon konusunda ayrıntılı bilgi edinebilmek için, sitemizin depresyonla ilgili sayfalarına başvurabilirsiniz.

KARMA EPİZOT NEDİR?

Bipolar bozukluklu bazı hastalarda hastalık dönemleri sırasında hem mani hem depresyon belirtileri birlikte görülür. Mesela kişi çok hareket etmektedir, çok enerjiktir, cinsel isteği yüksektir, kendisini çok zeki ve güzel bulmaktadır; ama aynı zamanda boğulacak derecede sıkılmakta, en ufak bir şeye aşırı üzülmekte, sebepsiz yere ağlamakta, hatta bazen “ölsem daha iyi” diye düşünmektedir. İşte mani ile depresyon karışımı bu hastalık atağına “karma epizot” deriz. “Epizot” kelimesinden de anlaşılacağı üzere, gelip geçici bir durumdur.

BİPOLAR BOZUKLUK KİMLERDE, NE SIKLIKTA, HANGİ YAŞLARDA GÖRÜLÜR?

Bipolar bozukluk her dinden, her ırktan insanda görülebilir. Toplumda her 100 kişiden birinde bu hastalık vardır. Yani her 100 kişiden biri hayatında en az bir kere manik bir dönem geçirmiştir. Bu da büyük bir rakamdır. Dünyada en az 60 milyon, Türkiye’de 600 bin, İstanbul’da 100 bin kişi bipolar bozukluğa yakalanmıştır.

Bipolar bozukluk kadında ve erkekte eşit sıklıkta görülür. Hastalık genellikle 20’li yaşlarda başlar. Ancak daha erken yaşlarda görülebildiği gibi ilk olarak 70’li yaşlarda mani geçirenler bile vardır.

BİPOLAR BOZUKLUĞUN SEBEBİ NEDİR?

Bipolar bozukluğun sebebi bilinmemektedir. Antidepresan ilaçlar, bazı yasadışı maddeler, birtakım beyin tümörleri, beyin damar hastalıkları, kafa yaralanmaları mani benzeri belirtilere yol açabilir. Ama vakaların büyük bölümü bilinen bir sebep olmaksızın ortaya çıkmaktadır.

Bipolar bozukluğun bir beden hastalığı, bir beyin hastalığı olduğu iyi bilinmektedir. Beynimizde serotonin, dopamin, noradrenalin gibi bazı maddelerin miktarı bipolar bozuklukta değişmektedir. Yani bipolar bozukluk, beyin kimyasındaki bir anormallikten kaynaklanmaktadır. Ama beyin kimyasını bozan şeyin ne olduğu bugün hala pek çözülememiştir.

BİPOLAR BOZUKLUK IRSİ MİDİR?

Bazı ailelerde bipolar bozukluk sık görülür. Bipolar bozukluk yüzde yüz ırsi bir hastalık değildir. Hastalığa yakalananların büyük bölümünün ailesinde daha önce benzer bir rahatsızlık görülmemiştir. Ancak akrabalar arasında bipolar bozukluğu olan bir kişi varsa, diğer akrabaların bu hastalığa yakalanma riski artar.

BİPOLAR BOZUKLUK DÜZELİR Mİ?

Bipolar bozukluk, ataklar halinde seyreden ve ataklar arasında kişinin tamamen düzeldiği bir hastalıktır. Mani atakları tedavi ile 2-4 haftada genellikle iyileşir. Depresyon ataklarının büyük bölümü de 2-3 haftada düzelmeye başlar ve 1.5-2 ayda önemli ölçüde iyileşir.

Hastalık atağı düzeldikten sonra kişi rutin faaliyetlerine, işine gücüne dönebilir ve performansından bir şey kaybetmeden hayatını sürdürebilir. Bipolar bozukluğu olan pek çok büyük devlet adamı, yazar, filozof, sanatçı, doktor vardır.

Mani ve depresyon ataklarının tekrarlama riski her zaman mevcuttur. Kimisi ömrü boyunca başka hiç atak geçirmez. Tedavisiz hastalar ömürleri boyunca ortalama 10 manik atak geçirirler. Bazı hastalarda mani, bazı hastalarda depresyon atakları daha sıktır.

Hastalığın en üzücü tarafı da bazı kişilerde atakların sık tekrarlamasıdır. Hatta her ay bir manik bir depresif atak geçirenler bile vardır. Öyle ki zaman zaman mani ve depresyon atakları arasında ya hiç iyilik dönemi olmamakta, veya iyilik dönemi birkaç günü geçmemektedir. Tedavi olmayan bipolar bozukluk hastalarında alkol ve madde bağımlılığı, intihar gibi ciddi problemler sık görülür.

BİPOLAR BOZUKLUĞUN TEDAVİSİ VAR MIDIR?

Bipolar bozukluk modern tıbbın başarıyla tedavi edebildiği hastalıklardan biridir. Tedavisinde iki aşama söz konusudur:

- Atak tedavisi

- Koruyucu tedavi

Atak tedavisi

Hastanın zaman zaman geçirdiği manik veya depresif atakların tedavisidir.

Manik atağın tedavisi

Manik atağın ayaktan tedavisi çok zordur. Hastanın genellikle yatırılması gerekir. Beyinde dopamini azaltan ilaçlarla hasta genellikle 2-4 hafta içinde tam veya tama yakın düzelme gösterir.

Mani atağının çok ağır olduğu veya ilaçlarla düzelmediği durumlarda, halk arasında “şok tedavisi” olarak bilinen elektrokonvülsif tedavi (EKT) uygulanır.

Depresif atağın tedavisi

Depresif atak ağır değilse hasta yatırılmadan da tedavi edilebilir. Bipolar bozukluk içinde görülen depresyonlarda genellikle antidepresan ilaçlardan kaçınır, başka sinir sistemi ilaçlarıyla tedaviyi tercih ederiz. Ağır veya dirençli depresyonlarda elektrokonvülsif tedaviye başvururuz.

Koruyucu tedavi

Bipolar bozuklukta asıl kritik nokta koruyucu tedavidir. Çünkü ataklar geçici tabiattadır, ama tekrarlama riski her zaman vardır.

Bipolar bozukluğun koruyucu tedavisinde kullanılan ilaçlara “duygudurumu düzenleyicileri” adı verilmektedir. Bu amaçla en çok başvurulan ilaç, 107 elementten biri olan lityumdur. Ama son yıllarda bazı epilepsi (sara) ilaçlarının da bipolar bozuklukta etkili olduğu anlaşılmıştır.

Koruyucu tedaviyle atak sıklığı azaltılır, hasta tekrar mani veya depresyon geçirse bile bunların hafif olması ve kısa sürmesi sağlanır. Bazı hastalar ömürleri boyunca bir daha hiç hastalık atağına yakalanmazlar.

Hasta ömür boyu ilaç kullanmaya mecbur mudur? Böyle bir mecburiyet yoktur. 2-5 yıl koruyucu tedavi sürdürülür, hasta bu sırada yeni bir atak geçirmezse ilaç kesilir. Bu arada atak tekrarlarsa daha uzun süre ilaç kullanılır. Hastaların küçük bir bölümünde ne yapılırsa yapılsın ataklar sık sık tekrarlamaktadır. Ancak yeni tedavi yöntemleri bu hastaların da acısını hafifletmekte, ümitlerini canlı tutmaktadır

 

--------------------------------------------------------------------------------------------

BİPOLAR (İKİ UÇLU) BOZUKLUK

             Depresyon ve tam tersi bir durum olan mani tabloları, aralıklı olarak veya ardarda hatta bazan birlikte (karışık tip) yaşanır. Depresyon önceki bölümde anlatıldığı gibidir.

MANİ

              Bir yıllık sürede, yüz erkekten 1.2’sinin yaşamında ilk kez mani ortaya çıkardığı hesabedilmiştir. Bu rakam kadınlarda 1.8’dir. Bir kişinin yaşamı boyunca mani geçirme riski %1’dir. Genellikle 30 yaş civarında ortaya çıkar. Ailelerinde bu hastalık olanlarda, hastalanma riski daha yüksektir. Hastalık göstermede kırsal ya da kentsel kesimden olmak farklı olmamakla birlikte, yüksek sosyoekonomik gruplarda hafifçe daha fazla görülür. Eğer birinci derece akrabalarda (anne, baba ve kardeş) bu hastalık varsa, risk %20-25’ çıkar. Bipolar hastalarının %50’sinin anne-babasında, mizaç bozukluğu bulunduğu saptanmıştır. Anne babadan birinde bipolar bozukluk varsa, çocuğun bu hastalığa yakalanma riski %25’dir. Eğer hem anne hem babada bu hastalık varsa risk % 50-75’e yükselir. Tek yumurta ikizlerinden biri bu hastalığa yakalandığında, diğerinin de yakalanma riski, % 40-70’tir (konkordans). Bu oran çift yumurta ikizlerinde % 20’ye düşer. Eğer hastalık bilinen anlamda kalıtımsal olsaydı, tek yumurta ikizlerinde konkordans oranının % 100 olması gerekirdi.

            Genellikle nöbetler halinde gelen bir hastalıktır. Örnekse hasta, bir mani nöbeti geçirir; birkaç ay içinde iyileşir. Gerekli koruyucu tedavi uygulanmazsa, bakarsınız birkaç yıl sonra bakarsınız birkaç hafta sonra hastalık tekrar başlar. Yeni gelen nöbet mani nöbeti olabileceği gibi, iki kutuplu bozukluğun depresif nöbeti de olabilir. Sonuçta, iki kutuplu bozukluk, ya mani ya depresyon nöbetleriyle gelir; bu ikisinin tedavisi aynen belirtileri gibi birbirinin tamamen zıddıdır. Bu bakımdan aileler, hastaları mani nöbetinde ve mani tedavisinde iken birdenbire veya bir süre aralıkla depresyon belirtileri göstermeye başlarsa, hemen uzmanına başvurup yeni tedavisini düzenletmelidir. Depresyondan maniye geçiş olursa aynı kural geçerlidir.

Hastanın genel görünüm ve davranışında, aşırı hareketlilik, ruhsal ve bedensel huzursuzluk, gösterişli, aşırı renkli elbiseler giyme, bayanlarda aşırı makjaj, her iki cinsiyette gözalıcı aksesuarlar, giyimin acaip bileşiminin ve görünümünün farkında olmama, muayene sırasında izinsiz hekimin odasına girme ve etrafı karıştırma, tehdit edici davranışlar, aşırı heyecan ve hareketlilik, aşırı neşe hali dikkati çeker. Duygulanım, değişken ve çok şiddetlidir. Genellikle çok neşeli olmakla birlikte, kısa süreli ani ağlama gibi depresyon belirtileri gösterebilirler; fakat kısa zamanda neşeli hallerine dönerler. Konuşma yüksek seslidir ve genellikle hızlı konuşurlar; dramatik, abartıcıdırlar. Bazan, anlaşılmaz konuşma düzeyine ulaşabilirler(enkoherans).

Düşünce içeriğinde, kendine verdiği önem ve değerde artma, büyüklük düşüncesi, bencil olma, sanrılar ve daha seyrek olarak varsanılar vardır. Sanrı ve varsanıları genellikle hastanın mizacı ile uyumludur; “beni başbakan yapacaklar” düşüncesi ya da bu nitelikte sözler işitme gibi. Kötülük görme sanrıları olabilir. “kıskanıyorlar, beni öldürecekler.” Düşünce uçuşması görülür. Bir fikirden diğer fikire hızla atlar. Başladığı konuyu bitiremez, bu arada birçok şeye değinir fakat hiçbir şey anlatmaz. Zihnini bir konuya odaklaştırma (konsantrasyon) güçlüğü içindedir. İçgörü ve akıl yürütme genellikle bozulmuştur. Hastalığının farkında değildir, inkar eder. Akılcı kararlar veremediğinin farkında değildir. Aşırı para harcama, hesapsız kumar oynama, aşırı cinsellik, rastgele cinsel ilişki ya da teşebbüsleri görülür. Engellenme toleransı düşmüştür, çabuk sinirlenir, kavga çıkarır, saldırgan olur. Libido artar, yememe veya yemeye vakit bulamama ve aşırı hareketlilik yüzünden kilo kaybı olabilir. Uyumazlar ve uykuya ihtiyaçları olmadığını söylerler. Üretken olamamakla birlikte aşırı enerjileri vardır.

Görüldüğü gibi, maninin klinik belirtileri ve seyri depresyonun aynadaki yansıması ya da negatifi gibidir; tam zıddıdır.

Maninin, hastalık dönemindeki tedavisi yanında, tekrar nöbet gelmemesi için başvurulan koruyucu tedavileri de vardır. Koruyucu tedavi uygulandığı sürece bir daha bu hastalığı geçirmezler; bu olamazsa, mani nöbeti (ya da depresyon ) tekrar başlasa bile, genellikle hafif düzeyde olur ve kısa sürede sönme eğilimi gösterir. Bu bakımdan, koruyucu uygulamalar önem taşır.

 

 

--------------------------------------------------------------------------------------------

 

Bipolar bozukluk - hasta ve yakınlarına yönelik bilgiler

Her insan, yaşamı boyunca olaylara karşı küçük iniş çıkışlar gösterir ve bu, insan hayatının doğal bir parçasıdır. Doğal olmayan ise, üzüntü, keder veya sevinç durumlarının aşırı ve sürekli olması, kişinin aile, sosyal ve iş yaşantısını önemli ölçüde bozmasıdır.

BİPOLAR (İKİ UÇLU) HASTALIK NEDİR ?

Manik-depresif hastalık olarak da bilinen, temelde duygusal yaşamı etkileyen düşünce, davranışları bozan bir hastalıktır. Hastalığın temel bir özelliği, nöbetler (dönemler) halinde gelen manik devrelerdir. Bu hastalık, muhtemelen sinir iletimini bozan bazı maddelerde ki değişikliklerle ilişkilidir.

MANİK NÖBET NASIL TANINIR?

Genelde manik nöbeti tanımak, hekimler için kolaydır. Manik hastalarda başlıca şu belirtiler gözlenir.

  • Kendisini çok iyi hisseder, mutlu ve keyiflidir, gücünün yetmediği işleri yapmaya yeltenir. Olmadık yerlerde şarkı türkü söyleyip, oynayabilir. Bazen büyük güçleri olduğunu ve yeni icatlar yaptığını iddia edebilir. Bazen de kendisini evliya, peygamber veya çok yüksek biri gibi düşünebilir. Bencilliği artar, hafızası güçlenmiştir.
  • Aşırı neşelidir, etrafını da güldürür, olmadık yerde açık-saçık şakalar yapabilir. Kolayca dostluk kurar, fakat bunlar yüzeysel dostluklardır.
  • Taşkınlık, aşırı sinirlilik, özellikle karşı çıkılırsa saldırgan davranışlar gösterebilir.
  • Çok fazla konuşur. Susturulma çabalarına karşı susmaz. Yüksek sesle konuşur.
  • Dikkati dağınıktır. Konuşması kolayca çelinir.
  • Düşünceleri hızlıdır, bir konudan alakasız bir diğerine atlar.
  • Toplumsal yönden kötü sonuçlar doğuran işlere girebilir. Bazen tüm parasını dağıtabilir. Olmadık kişileri, resmi makamları telefonla arayabilir. Ülke sorunlarını çözme iddiaları olabilir.
  • Uygunsuz cinsel davranışlar gösterebilir.
  • Uykusu azalmıştır, günlerce bir-iki saatlik uykuyla idare edebilir, buna rağmen kendisini dinç hisseder.

Tüm bu belirtilerin hepsinin bir arada görülmesi gerekmez. Fakat birkaç tanesinin bir arada görülmesi ve bu belirtilerin bir haftadan uzun sürmesi hastalık teşhisi için yeterlidir.

UYARI:

Bu hastalık, kişi hayatını oldukça olumsuz etkiler. Tüm yaşantısını ve uyumunu bozar. Bu belirtiler, hastalık öncesi durumla uyumsuzdur. Aile fertleri ve hastanın çevresi bu duruma anlam veremez. Hastalık olduğunu düşünmedikleri için hastayla mücadele ederler. Oysa tüm bunlar, daha kötü sonuçlar doğurur. Bu durumda, vakit geçirmeden hastayı bir psikiyatri uzmanına götürmek gerekir. Hasta, hastalığını ve ilaç almayı kabul etmeyebilir. Bu durumda hasta nazikçe ikna edilmeye çalışılmalı eğer ikna olmazsa ve çevresine zarar verme eğilimi varsa ısrarla hekime götürülmelidir.

BİPOLAR HASTALIĞIN DEPRESYONLA NASIL BİR İLİŞKİSİ VARDIR?

Hayat boyu geçirilen tek bir manik nöbetle dahi BİPOLAR HASTALIK tanısı konur. Bazen de manik ataklara benzeyen fakat onun kadar ağır olmayan HİPOMANİ durumu görülebilir. Bazen de hastalarda, kendini sürekli üzgün hissetme, enerji azalması, yorgunluk isteksizlik, durgunluk, uykusuzluk, iştahsızlık, suçluluk gibi belirtilerle seyreden manik dönemin tam tersi; DEPRESYON ( ÇÖKÜNTÜ ) dönemleri olabilir.

BİPOLAR HASTALIK KİMLERDE/ NE SIKLIKTA GÖRÜLÜR ?

Her 100 kişiden 1 kişi, ömründe en az bir kez manik nöbet geçirir. 20-25 yaşları arasında en sıktır. Kadın ve erkeklerde aynı oranda rastlanır.

TEDAVİ:

Hastalığın ağır olduğu ilk dönemlerde, hastanın doktor gözetimine alınması ve hastaneye yatırılması şarttır. Bu dönemde, tüm sorumluluk doktora bırakılmalıdır. Hasta sakinleştirildikten sonra Bipolar Hastalığın asıl tedavisi olan LİTYUM’a başlanır. Ayrıca yatıştırıcı başka ilaçlar da verilir. Hastaların yaklaşık 1-2 hafta içinde belirtileri yatışır. Daha sonra ayaktan tedavi edilmek üzere, hasta taburcu edilir.

KORUYUCU TEDAVİ:

Genel de BİPOLAR HASTALIK tekrarlayıcı bir hastalıktır. Hasta düzelse bile, hastalığın tekrarlamasını önlemek için LİTYUM kullanılması sürdürülür. Hastalarda LİTYUM dışında KARBAMAZEPİN ve VALPROAT kullanılabilir.

LİTYUM TEDAVİSİNE NE KADAR DEVAM EDİLEBİLİR ?

Tekrarlayan nöbetler söz konusu ise, bu tedavi birkaç yıl, bazen yıllarca sürmelidir.

LİTYUM’UN YAN ETKİLERİ NELERDİR?

Lityum uyuşturucu bir ilaç değildir. Alışkanlık yapmaz. Sıklıkla; bulantı, kusma, ishal, çok su içme, sık idrara çıkma, ellerde titreme, guatr, kilo alma gibi tehlikeli olmayan yan etkiler görülebilir. Bu yan etkiler kontrol edilebilir.

UYARILAR :

Hastaneden taburcu edilen hastanın dikkat etmesi gereken durumlar vardır. Bunlar;

  1. Hasta Lityum tedavisine devam etmeli. Doktordan habersiz ilacı kesmemeli, ya da dozu değiştirmemelidir.
  2. Ani uyku değişikliklerinden sakınılmalıdır. Uykusuz kalmamaya dikkat etmelidir.
  3. Doktor kontrollerini aksatmamalıdır.
  4. Lityumun yan etkilerine karşı aşırı susuz kalmaktan ve az tuzlu yemekten kaçınmalıdır. Aşırı kusma, ishal gibi durumlarda da hekime başvurulmalıdır. Hekim uygun gördükçe, Lityum’un kan düzeyine baktırılabilir.
  5. Alkolden uzak kalınmalıdır.
  6. Hamilelerde kullanılmamalıdır.
  7. Uzun süren uykusuzluk, sinirlilik, hızlı konuşma gibi belirtiler hastalığın tekrarlama işaretleri olabilir. Bu durumda hemen doktorunuza başvurunuz.
 

 
 

  MART 2005

     İki Uçlu Depresyon ve Tedavisi

     Kürşat ALTINTAŞ, E. Timuçin ORAL, Simavi VAHİP

     GİRİŞ
     İki uçlu bozukluğun toplumun yaklaşık % 1'ini etkilediği tahmin edilmektedir. Hastalar manik ve depresif durumlar arasında değişimle giden duydudurum dalgalanmaları yaşamaktadırlar (1,2). Genetik çalışmalar, tek yumurta ikiz konkordans yüzdelerinin % 85'e kadar yükseldiğini ve iki uçlu bozukluğun önemli ölçüde kalıtımsal olduğunu göstermektedir (3). Toplumda iki uçlu bozukluğun yanlış tanı yüzdesi de yüksek görünmektedir. Hirschfeld ve ark. tarafından yapılmış bir çalışmada iki uçlu bozukluğu olan hastaların yaklaşık % 70'ine daha önce yanlış tanı konulduğu bildirilmiştir (4,5). Tanı zorluğunun temel sebepleri, hipomanik hatta manik dönemlerin hastalar tarafından anlatılmaması ve özellikle hipomaninin hoşa giden bir durum olmasıdır. İki uçlu bozukluğu olan hastaların %50'den fazlasında ilk hastalık dönemleri depresyon olarak yaşanır (6) ve atipik depresyon bulguları olan hiperfaji, hipersomni ve retardasyon iki uçlu depresyonda daha sık gözlemlenebilir. Bir çalışmada, tek uçlu depresyon tanılı hastaların yaklaşık % 50'sinin aynı zamanda iki uçlu tip II bozukluk tanı ölçütlerini karşıladığı gösterilmiştir (7).
     İki uçlu bozukluk tanısı için mani bulgularının varlığına ihtiyaç olduğu halde, hastalar manik dönemde olduklarından 3 kat daha uzun zamanı depresif dönemde geçirirler (8). Manik dönemin hızlı remisyonu ve subjektif renkli görünümüne karşın; depresif dönemdeki hastaların remisyona ulaşması iki kat daha uzun zaman alabilir ve sonuç olarak ciddi sıkıntı ve yetersizlikler yaşanabilir. İki uçlu bozukluğu olanların % 10'undan fazlasının depresif dönem içindeyken suisid girişiminde bulunmaları beklenir. Depresyonun yarattığı sorunlara karşın, daha çok hastalığın manik dönemine odaklanılmıştır. Mani üzerinde yoğunlaşılmasının bazı nedenleri hastalığın gürültülü seyri yanında, tüm depresyonların aynı olduğunun düşünülmesi, yetersiz tedavi seçenekleri ve bugüne kadar ilaç endüstrisinin depresyona yeterli ilgi göstermemeleri olabilir.
     Emil Kraepelin, izlediği hastaların en az yarısında depresyonun maniden daha önce olduğunu veya ardından maninin geldiğini gözlemiştir. Kraepelin'in gözlemlerine kadar yineleyen duygudurum bozuklukları şizofreniden farklı bir durum olarak tanımlanmamıştı. Yineleyen depresyonun değişik tiplerinin manik dönem öyküsü ile ayırt edilebildiği fikri gelişmeye başladıktan sonra, tek uçlu ve iki uçlu depresyonun benzerliği de sorgulandı. Araştırmacılar, kadınlarda depresif dönemlerin maniden daha sık olduğunu ve iki uçlu bozukluğu olanların tek uçlu depresyonlulardan daha fazla depresif dönemi olduğunu öne sürdüler (8,9). İlk depresif dönem daha fazla depresif yinelemeyle sonuçlanmakta ve bu hastalarda hastalık daha şiddetli seyretmektedir. Dunner ve arkadaşları tek uçlu yineleyen depresyonlu hastalarda % 5 iki uçlu bozukluk gelişme ihtimali olduğunu bildirmiştir. Sonraki çalışmalarda daha yüksek (% 20-40) dönüşüm riski bildirilmiştir (10). Akiskal ve arkadaşları tek uçlu depresyonun iki uçlu bozukluğa dönüşüm ön görücülerinin; erken başlangıç, atipik özellikler ve postpartum başlangıç veya manik kayma olduğunu bildirmiştir (11). Akiskal, duygudurum dalgalanması, gün içi değişim ve sosyal anksiyetenin iki uçlu bozukluğu, tek uçludan anlamlı derecede ayırt eden etkenler olduğunu ileri sürmüştür (12).
     Tek uçlu Depresyonun İki Uçlu Depresyondan Ayrımı
     Major depresif bozukluk kadınlarda erkeklere oranla 2 kat daha sık görülürken; iki uçlu bozukluğun her iki cinste yaygınlığı eşittir. İki uçlu bozukluğun depresif dönemleriyle tek uçlu depresyonu birbirinden ayırmak için; klinik seyir, hastalık öncesi ve yapısal özellikler, ailede hastalık öyküsü, biyolojik veriler ve tedaviye yanıt göz önünde bulundurulmalıdır. Bazı uzmanlar yalnızca manik dönemin duygudurum bozukluğu alt tiplerini belirlediğini belirtmişlerdir. Diğerleri ise iki uçlu depresyonun tek uçlu depresyondan; artmış psikoz prevalansı, erken başlangıç yaşı, daha belirgin psikomotor retardasyon ile ayrıldığını vurgulamıştır (8).
     MacQueen ve ark., iki uçlu bozukluk depresif dönem sayısının, hastaların işlevselliğinin ve iyilik halinin en güçlü belirleyicisi olduğunu bildirmiştir (13). Altshuler ve ark. ise, kronik eşikaltı depresif belirtilerin iki uçlu bozukluk hastalarında işlevsellikteki bozulmanın en güçlü öngörücüsü olduğunu bulmuştur (14). İki uçlu bozukluk hastalarında, tek uçludan daha az ajitasyon, anksiyete ve somatizasyon görülmekte ve hastalık dönemleri görece kısa, gün içi değişimi gösteren, duygudurum dalgalanması ve derealizasyon sergilemektedir. Tek uçlu depresyon hastaları, suisid düşünceleri, aile öyküsünde daha az depresyon ve retardasyon olan; uykusuzluğun olduğu, daha uzun süren şiddetli hastalık dönemlerine sahiptir. Lester iki uçlu hastaların, tek uçlu hastalardan daha fazla suisid girişiminde bulunduğunu (15); Isometsa ve ark. da iki uçlu bozukluk hastaları arasında kendine zarar verici davranışların daha yaygın olduğunu belirtmiştir (16). Sharma ve ark. tek uçlu hastalarda eşlik eden hastalık oranının 2 kat daha fazla olduğunu kanıtlamıştır (17).
     Tedavi
     İki uçlu depresyonun tedavisiyle ilgili yeterli çalışma olmamasına karşın, son dönem randomize kontrollü çalışmalar ve doğal izlem çalışmalarından elde edilen yeni bilgiler, tedavilerin uygulama alanını genişletmiştir. İki uçlu depresyon tedavisindeki (a) var olan tedavi seçeneklerin başarı derecesi (b) tek başına kullanıldığında duygudurum dengeleyicilerin etkinliği (c) depresyon tedavisinde antidepresanların etkisi (etkinlik, manik kaymaya sebep olma ve uzunlamasına seyri kötüleştirme) ve farklı sınıf antidepresanlar arasında bu etkilerin farklılığı (d) manik kaymayı ve döngü hızlanmasını önlemede duygudurum dengeleyicilerinin rolü; kritik konu başlıklarıdır (18). Bu alanlarda son zamanlarda daha fazla veri elde edilebilir hale gelmiştir. İki uçlu bozukluk tedavisinde kullanılan ilaçlar için yeni bir sınıflama geliştirilmiştir. Bu sınıflamaya göre, sınıf A (above = yukarı kelimesine göndermeyle) ajanlar mani bulgularının kontrolünde ve sınıf B (below = aşağı kelimesine göndermeyle) ajanlar ise, depresif bulguların kontrolünde etkilidir (19,20). Lamotrijin ve antidepresanlar Sınıf B ajanlar olarak sayılırken; Lityum, valproat sodyum, olanzapin ise sınıf A ajanlar sayılırlar ve manik duygudurum dengeleyicileri olarak sınıflandırılırlar. İki uçlu bozukluk için uygun koruyucu tedavi seçimi sınıf A ve sınıf B ajanların kombinasyonundan oluşabilir.
     Duygudurum Dengeleyicileri
     Tedavi kılavuzları; iki uçlu depresyonun tedavisinde duygudurum dengeleyicilerinin önemini vurgulamaktadır (8,20). Bunun nedeni, duygudurum dengeleyicilerinin antidepresan etkiye sahip olduğuna inanılması ve bu ilaçların döngü hızlanmasına ve manik kaymaya sebep olmamasıdır (21). Sonuç olarak, akut iki uçlu depresyon tedavisinde en fazla randomize kontrollü çalışma lityumla yapılmıştır (22). Lityum tedavisi sırasında kan düzeyi <0,80 mmol/l olan hastalarda tedaviye imipramin veya paroksetin eklenmesi, plaseboyla karşılaştırıldığında anlamlı yarar sağlamamıştır (23). Serum konsantrasyonu >0,80 olan hasta grubunda ise, paroksetin eklenmesinin plaseboya kıyasla daha üstün antidepresan etkinlik gösterdiği görülmüştür. Hastaların rastgele bir duygudurum dengeleyicisi veya paroksetin ile duygudurum dengeleyicisi kullandığı bir çalışmada, iki tedavi grubu arasında antidepresan etkinlik açısından anlamlı fark saptanmamış; iki grupta da başlangıca göre anlamlı düzelme görülmüştür (24). Fakat bazı çalışmalarda lityumun sürdürüm tedavisinde kullanıldığı sırada depresif bulguları kötüleştirebildiği; ek olarak karma ve hızlı döngülü tip hastalarda ve madde kullanımıyla ilişkili iki uçlu bozukluğun lityum tedavisine iyi yanıt vermediği belirtilmiştir (25). Tedaviye dirençli iki uçlu depresyon hastalarında, akut depresyonda karbamazepinin etkinliği 3 küçük plasebo kontrollü çalışmayla kanıtlanırken; valproat plaseboya göre anlamlı fark göstermemiştir (26,27). Valproat ile karşılaştırıldığında lityum, intihardan korumada daha büyük etkinliğe sahiptir (28). İki uçlu bozukluğun sürdürüm tedavisinde altın standart sayılan lityum, manik depreşmeyi geciktirmede depresif depreşmeye göre daha etkili olabilir, ancak valproat ve karbamazepinin depresyonu önlemedeki etkinliği için yeterli kanıt yoktur (29). Randomize, plasebo kontrollü çalışmalarda, lamotrijinin akut iki uçlu depresyonda manik kaymaya yol açmadan etkili olduğu gösterilmiştir (30,31). Lamortijin 2003 yılında iki uçlu tip I bozukluğun sürdürüm tedavisinde Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi FDA'nın onayını aldığı halde, henüz akut depresyon tedavisinde onay almamıştı. Çalışmalarda lamotrijinin depresif dönemleri önlediği gösterilmiştir (29). Diğer duygudurum dengeleyicilerle tedavinin yetersiz kalabildiği bir alan olan iki uçlu depresyonda, lamotrijin yine de ilk sırada akla gelmektedir (28). Çeşitli çalışmalar lamotrijinin iki uçlu bozukluğun uzun dönem sürdürüm tedavisinde olduğu kadar akut iki uçlu depresyon tedavisinde de etkin olduğunu güçlü bir şekilde vurgulamıştır. Lamotrijinin duygudurum dengeleyici etkisinin altında yatan mekanizma günümüzde tam olarak bilinmemektedir, fakat son zamanlardaki çalışmalar ilgi çekici bilgiler sunmaktadır. Lamotrijin, lityuma benzer şekilde glutamat salınımını inhibe etmektedir ama duygudurum dengeleyici ve olası antidepresan etkisi için daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulmaktadır (32). Ayrıca lamotrijinin bazolateral amigdalada GABA-A reseptörlerinin aracılık ettiği sinaptik iletiyi presinaptik kalsiyum girişi üzerinde direkt ya da indirekt bir etki yaparak baskıladığı da belirtilmiştir (33).
     Antidepresanlar ve Manik Kayma Süreci
     İki uçlu depresyonlu hastalarda manik kayma riski nedeniyle, tek başına antidepresan tedavi kontrendike olabilir. İki uçlu bozukluk hastalarının çoğunluğu sürdürüm tedavisinde en az iki ilaç kullanırlar. Duygudurum dengeleyicinin tek başına kullanılmasıyla yeterli antidepresan yanıt elde edemeyen hastalarda; sıklıkla antidepresanlar tedaviye eklenmekte fakat, bunun da 'ünlü' manik kayma sorununa neden olduğu iddia edilmektedir. Bazı çalışmalar antidepresanla birlikte duygudurum dengeleyici kullanımının, manik kayma riskini ortadan kaldırmadığını ancak bu riski azalttığını göstermektedir (34,35). Öte yandan, manik kayma fenomeninin "Hastalığın doğal seyri içinde bir evre mi?" yoksa ilaçların neden olduğu "İndüklenmiş bir tablo mu?" olduğu sorusunun yanıtı bugün de bilinmemektedir. Antidepresanlar arasında monamin oksidaz inhibitörleri (MAOI), iki uçlu depresyonda daha etkili oldukları için trisiklik ajanlara tercih edilirler. İki uçlu depresyon hastalarında tranilsipromin ve imipraminin karşılaştırıldığı bir çalışmada, her iki tedavi grubunda da manik kayma oranları yaklaşık % 25 ve tranilsipromin daha etkili bulunmuştur (9). Bu çalışma bir tarafa bırakılırsa, iki uçlu depresyonda bir antidepresanın veya antidepresan sınıfının diğerleriyle karşılaştırıldığında daha etkili olduğunu gösteren kontrollü veya açık çalışma yoktur. Amerika Birleşik Devletleri'nde bupropion kullanımı yaygın olmasına rağmen, iki uçlu depresyonda daha etkili olduğunu destekleyen pek fazla veri bulunmamaktadır.
     Çelişkili sonuçlar olduğu halde, serotonin geri alım inhibitörlerinin (SSRI) daha güvenli olduğuna ve trisiklik antidepresanların (TSA) ise manik kaymaya neden olabileceğine inanılmaktadır (36-38). Diğer taraftan, şiddetli depresyonda SSRI'nın etkinliği de sorgulandığı (39,40), iki uçlu depresyonun daha şiddetli olduğu gerçeği, hekimlerin SSRI reçete etmelerini zorlaştırmaktadır. Bazı yeni çalışmalar TSA ve SSRI'nın duygudurum dengeleyicilerle birlikte kullanılması sırasında görülen manik kayma oranlarının eşit olduğunu bildirmekte, depresyonun şiddetinin ve kişisel manik kayma öyküsünün manik kayma için asıl gösterge olduğunu ileri sürmektedir. Altshuler ve ark. uzun dönem antidepresan tedavisinin en azından iki uçlu hastaların küçük bir grubunda depresif depreşmeleri önlemede gerekliliğini sorgulamışlardır (41).
     Yeni Antipsikotikler
     Birinci ve ikinci kuşak antipsikotikler bazı ortak özelliklere sahip olsalar da, yeni kuşak ilaçlar daha iyi tolere edilmektedirler. Klasik antipsikotikler genellikle maniyi kontrol etmede kullanılmaktadır fakat depresyon veya disforiye neden olabilirler (42,43). Yeni kuşak antipsikotikler, klasik antipsikotiklerle karşılaştırıldığında daha az depresyona yol açan özellikleri ve daha az ekstra piramidal yan etkileri nedeniyle akut iki uçlu depresyon tedavisinde seçilebilecek ilaçlardır. Olanzapinin plaseboyla karşılaştırıldığı bir çalışmada; olanzapin, tedavinin ilk haftasında plasebodan anlamlı derecede daha yüksek etkinliğe sahip bulunmuş ve manik kayma oranları arasında anlamlı fark saptanmamıştır (44). Yayınlamamış çalışmalarda, olanzapinin depresif yinelemeleri önlemedeki etkinliği kanıtlanmamışken, manik yinelemeleri önlemedeki etkinliği gösterilmiştir (29). Son zamanlardaki randomize, çift kör, plasebo kontrollü çalışmalar, klozapin, olanzapin, ketiapin, risperidonun hem monoterapi hem sürdürüm tedavisinde lityum ya da valproata ek olarak antidepresan ve antimanik etkinlik gösterdiğini bildirmiştir (25). Çalışmalar henüz tamamlanmamış olsa da klozapin ile ziprasidon ve aripiprazol gibi yeni kuşaktan diğer antipsikotiklerin de antidepresan etkinliği olduğu iddia edilmektedir. Klozapin, şizofreni hastalarında psikotik bulgularda etkili olmasının yanı sıra depresif bulgularda ve saldırganlıkta da tedavi edici etkilere sahip olup; bu hastalarda intihara eğilimi azaltmaktadır (45). Aripiprazol ise dopamin D2 ve serotonin 5-HT1A reseptörlerine parsiyel agonistik, 5-HT2A reseptörlerine ise antagonistik etkisiyle farklı bir etki mekanizmasına sahiptir (46). Tedaviye dirençli psikotik özellikli olmayan tek uçlu depresyon hastalarında da antidepresan tedaviyi güçlendirmek amaçlı atipik antipsikotikler kullanılmaktadır. Barbee ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada; tedaviye dirençli tek uçlu depresyonlularda aripiprazolün antidepresan tedaviyi güçlendirmede etkili olduğu saptanmıştır (47). Ziprasidon ile ilgili sonuçlar da benzerdir. SSRI tedavisine dirençli depresyon hastalarında antidepresanlara eklendiğinde etkili olduğu belirtilmektedir (48). Ayrıca 1999-2003 yılları arasında ziprasidon tedavisiyle indüklenmiş 11 hipomani veya mani vakası bildirimiştir (49). Ancak literatürde hem ziprasidonun hem de aripiprazolün tek uçlu veya iki uçlu depresyonda etkinlikleriyle ilgili yeterli veri bulunmamaktadır.
     Diğer Tedavi Seçenekleri
     Olanzapin-Fluoksetin kombinasyonu (OFC) kontrollü klinik bir çalışmada plaseboya üstün bulunmuştur ve iki uçlu depresyon tedavisindeki etkinliği FDA tarafından onaylanmıştır (50). OFC aynı çalışmada olanzapin monoterapisine de üstün bulunmuştur. Bununla birlikte, fluoksetinin uzun yarı ömrü ve aktif metaboliti nedeniyle OFC'nin manik kaymaya neden olabileceği endişeleri de vardır. İki uçlu depresyonun sürdürüm tedavisinde EKT'nin etkinliğine ilişkin çift kör kontrollü çalışma olmadığı halde, iki uçlu depresyon tedavisinde EKT de seçenekler arasında ön sıralarda yer alır (14). Diğer alternatif yöntemleri dopamin agonistlerinin (pramipexol) kullanımı (51), fototerapi, bilişsel terapi veya grup eğitimini içeren psikoterapi (52,53) ve son zamanlarda omega-3 yağ asitlerinden oluşmaktadır (54). Ancak bunlardan hiçbirisinin akut dönem tedavide kesin etkisi gösterilememiştir.

     SONUÇ
     Manik kayma riskini azalttıkları ve olası depresif depreşme veya yinelemelere karşı korudukları için, duygudurum dengeleyicileri iki uçlu depresyonun tedavisinde köşetaşlarıdır. Lityum, olanzapin ve lamotrijinin ise antidepresan ve koruyucu etkileri olduğunu öne sürmek için yeterli kanıt bulunmaktadır. Antidepresan monoterapisinin iki uçlu tip I bozukluğu olan hastalarda manik kaymayı kolaylaştırma riski nedeniyle göreceli olarak kontrendike olması, iki uçlu depresyonda atipik antipsikotiklerin antidepresan etkinliklerini de araştırma konusu haline getirmektedir. İki uçlu depresyonun uzun dönem tedavisinde, depresif depreşme ve manik kayma riski arasında denge kurmak için, "Bir hasta remisyondan sonra ne kadar süre daha antidepresanla sürdürüm tedavisine devam etmeli?" sorusu akla gelmektedir. İki uçlu depresyon tedavisinde önemli yaklaşımlar sıralandığı halde halen yeterince tanı konulamadığından da söz edilmelidir; bu durum tanısal duyarlılığı düzeltmek için yeni eleme yöntemlerinin son zamanlardaki hazırlığıyla geliştirilebilir (8).

     KAYNAKLAR
     1. Keck PE Jr, McElroy SL, Arnold LM: Bipolar disorder. Med Clin North Am 85: 645-661, 2001.
     2. Weissman MM, Bland RC, Canino GJ, Faravelli C, Greenwald S, Hwu HG, Joyce PR, Karam EG, Lee CK, Lellouch J, Lepine JP, et al: Cross-national epidemiology of major depression and bipolar disorder. JAMA 276: 293-299, 1999.
     3. McGuffin P, Rijsdijk F, Andrew M, Sham P, Katz R, Cardno A. The heritability of bipolar affective disorder and the genetic relationship to unipolar depression. Arch Gen Psychiatry. 60: 497-502, 2003.
     4. Hirschfeld RM, Lewis L, Vornik LA: Perceptions and impact of bipolar disorder: how far have we really come? Results of the national depressive and manic-depressive association 2000 survey of individuals with bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 64: 161-174, 2003.
     5. Ghaemi SN, Boiman EE, Goodwin FK: Diagosing bipolar disorder and the effect of antidepressants: a naturalistic study. J Clin Psychiatry. 61:804-808, 2000.
     6. Angst J, Sellaro R: Historical perspectives and natural history of bipolar disorder. Biol Psychiatry. 48:445-457, 2000.
     7. Benazzi F: Prevalence of bipolar II disorder in outpatient depression: a 203-case study in private practice. J Affect Disord. 43:163-166, 1997.
     8. Thase ME, Sachs GS: Bipolar depression: pharmacotherapy and related therapeutic strategies. Biol Psychiatry. 48:558-572, 2000.
     9. Himmelhoch JM: Social anxiety, hypomania and the bipolar spectrum: data, theory and clinical issues.J Affect Disord. 50(2-3):203-13, 1998.
     10. Himmelhoch JM, Thase ME, Mallinger AG, Houck P: Tranylcypromine versus imipramine in anergic bipolar depression. Am J Psychiatry. 148:910-916, 1991.
     11. Dunner DL, Fleiss JL, Fieve RR: The course of development of mania in patients with recurrent depression. Am J Psychiatry. 133:905-8, 1976.
     12. Akiskal HS, Walker P, Puzantian VR, King D, Rosenthal TL, Dranon M: Bipolar outcome in the course of depressive illness. Phenomenologic, familial, and pharmacologic predictors. J Affect Disord. 5: 115-28, 1983.
     13. Akiskal HS, Maser JD, Zeller PJ, Endicott J, Coryell W, Keller M, Warshaw M, Clayton P, Goodwin F: Switching from 'unipolar' to bipolar II. An 11-year prospective study of clinical and temperamental predictors in 559 patients. Arch Gen Psychiatry. 52: 114-23, 1995.
     14. MacQueen GM, Young RT, Robb JC, Marriott M, Cooke RG, Joffe RT: Effect of number of episodes on wellbeing and functioning of patients with bipolar disorder. Acta Psychiatr Scand. 101: 374-381, 2000.
     15. Altshuler LL, Gitlin MJ, Mintz J, Leight KL, Frye MA: Subsyndromal depression is associated with functional impairment in patients with bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 63: 807-811, 2002.
     16. Lester D: Suicidal behavior in bipolar and unipolar affective disorders: a meta-analysis. J Affect Disord. 27: 117-21, 1993.
     17. Isometsa E, Heikkinen M, Henriksson M, Aro H, Lonnqvist J: Recent life events and completed suicide in bipolar affective disorder. A comparison with major Depressive suicides.J Affect Disord. 33: 99-106, 1995.
     18. Sharma V, Mazmanian D, Persad E, Kueneman K: A comparison of comorbid patterns in treatment-resistant unipolar and bipolar depression. Can J Psychiatry. 40: 270-4, 1995.
     19. Vahip S: Koruyucu sağaltımda yanıtın belirlenebilirliği üzerine. 3P Dergisi. 8(S2): 19-22, 2000.
     20. Ketter TA, Calabrese JR: Stabilization of mood from below versus above baseline in bipolar disorder: a new nomenclature. J Clin Psychiatry. 63: 146-151, 2002.
     21. Herman E: Lamotrigine: a depressive mood stabiliser. 16th European College of Neuropsychopharmacology Congress. Prague, 2003.
     22. Sachs GS, Koslow CL, Ghaemi SN: The treatment of bipolar depression. Bipol Disord 2: 256-260, 2000.
     23. Keck PE Jr, Nelson EB, McElroy SL: Advances in the pharmacologic treatment of bipolar depression. Biol Psychiatry. 53:671-679, 2003.
     24. Zornberg GL, Pope HG Jr: Treatment of depression in bipolar disorder: new directions for research. J Clin Psychopharmacol. 13: 397-408, 1993.
     25. Vacheron-Trystram MN, Braitman A, Cheref S, Auffray L: Antipsychotics in bipolar disorders. Encephale. 30(5): 417-24, 2004.
     26. Nemeroff CB, Evans DL, Gyulai L, Sachs GS, Bowden CL, Gergel IP, Oakes R, Pitts CD: Double-blind, placebo-controlled comparison of imipramine and paroxetine in the treatment of bipolar depression. Am J Psychiatry. 158: 906-912, 2001.
     27. Young LT, Joffe RT, Robb JC, MacQueen GM, Marriott M, Patelis-Siotis I: Double-blind comparison of addition of a second mood stabilizer versus an antidepressant to an initial mood stabilizer for treatment of patients with bipolar depression. Am J Psychiatry. 157:124-127, 2000.
     28. Lieberman DZ, Goodwin FK: Separate and concomitant use of lamotrigine, lithium, and divalproex in bipolar disorders. Curr Psychiatry Rep. 6(6): 459-65, 2004.
     29. Baldassano CF, Ballas CA, O'Reardon JP: Rethinking the treatment paradigm for bipolar depression: the importance of long-term management.
     30. Sachs GS, Collins MC: A placebo-controlled trial of divalproex sodium in acute bipolar depression. 40th Annual Meeting of the American College of Neuropsychopharmacology. Hawaii, 2000.
     31. Keck PE Jr, McElroy SL: New approaches in managing bipolar depression. J Clin Psychiatry. 64(suppl 1): 13-18, 2003.
     32. Hahn CG, Gyulai L, Baldassano CF, Lenox RH: The current understanding of lamotrigine as a mood stabilizer. J Clin Psychiatry. 65(6): 791-804, 2004.
     33. Braga MF, Aroniadou-Anderjaska V, Post RM, Li H: Lamotrigine reduces spontaneous and evoked GABA-A receptor-mediated synaptic transmission in the basolateral amygdala: implications for its effects in seizure and affective disorders. Neuropharmacology 42: 522-9, 2002.
     34. Calabrese JR, Bowden CL, Sachs GS, Ascher JA, Monaghan E, Rudd GD: A double-blind, placebo-controlled study of lamotrigine monotherapy in outpatients with bipolar I depression. J Clin Psychiatry. 60: 79-88, 1999.
     35. Frye MA, Ketter TA, Kimbrell TA, Dunn RT, Speer AM, Osuch EA, Luckenbaugh DA, Cora-Ocatelli G, Leverich GS, Post RM: A placebo-controlled study of lamotrigine and gabapentin monotherapy in refractory mood disorder. J Clin Psychopharmacol. 20: 607-614, 2000.
     36. Henry C, Sorbara F, Lacoste J, Gindre C, Leboyer M: Antidepressant-induced mania in bipolar patients: identification of risk factors. J Clin Psychiatry. 62: 249-255, 2001.
     37. Peet M: Induction of mania with selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclic antidepressants. British Journal of Psychiatry. 164: 549-550, 1994.
     38. Parker G, Parker K. Which antidepressants flick the switch? Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. 37: 464-468, 2003.
     39. Vahip S, Kandemir C, Akdeniz F, Gönül A S&Vahip I: Manic switch rates and possible risk factors: 5-year retrospective evaluation from a university clinic. Poster Absracts. Bipol Disord 6(s1): 25-41, 2004.
     40. Danish University Antidepressant Group. Paroxetine: a selective serotonin reuptake inhibitor showing better tolerance, but weaker antidepressant effect than clomipramine in a controlled multicenter study. J Affect Disord. 18: 289-99, 1990.
     41. Parker G: Is differential effectiveness of the newer and older antidepressants mediated by an age effect on the phenotypic expression of depression? Acta Psychiatrica Scandinavica. 106: 168-170, 2002.
     42. Altshuler L, Suppes T, Black D, Nolen WA, Keck PE Jr, Frye MA, McElroy S, Kupka R, Grunze H, Walden J, Leverich G, et al: Impact of antidepressant discontinuation after acute bipolar depression remission on rates of depressive relapse at 1-year follow-up. Am J Psychiatry. 160: 1252-62, 2003.
     43. Post RM, Altshuler LL, Frye MA, Suppes T, Rush AJ, Keck PE Jr, McElroy SL, Denicoff KD, Leverich GS, Kupka R, Nolen WA: Rate of switch in bipolar patients prospectively treated with second-generation antidepressants as augmentation to mood stabilizers. Bipolar Disord. 3: 259-265, 2001.
     44. Keck PE Jr, Mendlwicz J, Calabrese JR, Fawcett J, Suppes T, Vestergaard PA, Carbonell C: A review of randomized, controlled clinical trials in acute mania. J Affect Disord. 59 (suppl 1):S31-S37, 2002.
     45. Keck PE Jr, Strakowski SM, McElroy SL: The efficacy of atypical antipsychotics in the treatment of depressive symptoms, hostility, and suicidality in patients with schizophrenia. J Clin Psychiatry. 61 Suppl 3:4-9, 2000.
     46. Potkin SG, Saha AR, Kujawa MJ, Carson WH, Ali M, Stock E, Stringfellow J, Ingenito G, Marder SR: Aripiprazole, an antipsychotic with a novel mechanism of action, and risperidone vs placebo in patients with schizophrenia and schizoaffective disorder. Arch Gen Psychiatry 60: 681-69, 2003.
     47. Barbee JG, Conrad EJ, Jamhour NJ: Aripiprazole augmentation in treatment-resistant depression. Ann Clin Psychiatry. 16(4): 189-94, 2004.
     48. Papakostas GI, Petersen TJ, Nierenberg AA, Murakami JL, Alpert JE, Rosenbaum JF, Fava M: Ziprasidone augmentation of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for SSRI-resistant major depressive disorder. J Clin Psychiatry. 65(2): 217-21, 2004.
     49. Rachid F, Bertschy G, Bondolfi G, Aubry JM: Possible induction of mania or hypomania by atypical antipsychotics: an updated review of reported cases. J Clin Psychiatry. 65(11): 1537-45, 2004.
     50. Keck PE Jr, McElroy SL, Strakowski SM: Anticonvulsants and antipsychotics in the treatment of bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 59 (suppl 6): 74-81, 1998.
     51. Tohen M, Vieta E, Calabrese J, Ketter TA, Sachs G, Bowden C, Mitchell PB, Centorrino F, Risser R, Baker RW, Evans AR, Beymer K, et al: Efficacy of olanzapine and olanzapine-fluoxetine combination in the treatment of bipolar I depression. Arch Gen Psychiatry. 60: 1079-88, 2003.
     52. Goldberg JF, Burdick KE, Endick CJ: A placebo-controlled trial of pramipexole for bipolar depression. American Psychiatric Association 155th Annual Meeting. Philadelphia, 2002.
     53. Zaretsky A, Segal ZV, Gemar M: Cognitive therapy for bipolar depression. Can J Psychiatry. 44: 491-494, 1999.
     54. Colom F, Vieta E, Martinez-Aran A, Reinares M, Goikolea JM, Benabarre A, Torrent C, Comes M, Corbella B, Parramon G, Corominas J: A randomized trial on the efficacy of group psychoeducation in the prophylaxis of recurrences in bipolar patients whose disease is in remission. Arch Gen Psychiatry. 60:402-407, 2003.

Yazar Administrator   
Pazartesi, 12 Nisan 2004

New Approaches In Treatment Of Bipolar Depression

Dr. Kürşat ALTINBAŞ,a Dr. E. Timuçin ORAL,a Dr. Simavi VAHİPb

aProf.Dr. Mazhar Osman Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Raşit Tahsin Duygudurum Merkezi, İS-TANBUL
bPskiyatri AD, Affektif Hastalıkları Birimi, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İZMİR

 İki Uçlu Depresyon Tedavisinde Yeni Seçenekler

Dr. Kürşat ALTINBAŞ,a Dr. E. Timuçin ORAL,a Dr. Simavi VAHİPb

aProf.Dr. Mazhar Osman Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Raşit Tahsin Duygudurum Merkezi, İS-TANBUL
bPskiyatri AD, Affektif Hastalıkları Birimi, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İZMİR

ÖZET
İki uçlu bozukluğu olan hastalar manik dönemde olduklarından yaklaşık üç kat daha fazla zamanı depresif dönemde geçirmelerine rağmen akut tedavi kılavuzlarında mani tedavisine daha fazla yoğunlaşılmıştır. Mani döneminin gürültülü seyri ve tüm depresyonların aynı olduğu görüşü bunda etken olabilir. Tedavi kılavuzları iki uçlu depresyon tedavisinde duygudurum dengeleyicilerin kullanımını vurgularken son dönemde yapılan çalışmalar iki uçlu depresyon tedavisinde yeni seçenekler önermektedir. Bu seçeneklerin bir grubu resmi onay süreçlerinin gerektirdiği ölçüde çalışmalarla desteklenmişken (olanzapin-fluoksetin kombinasyonu, ketiyapin) bir kısmı ise henüz deneysel seçenek aşamasındadır. Parsiyel dopamin agonisti olup idiopatik parkinsonizm tedavisinde kullanılan pramipeksol ve amyotrofik lateral skleroz (ALS) tedavisinde kullanılan riluzole ile tedavide yeterli veri olmamasına karşın elde edilen sonuçlar umut vericidir. Zonisamid, parsiyel epileptik nöbetlerin tedavisinde kullanılan bir antikonvülzan olmasına rağmen son dönem çalışmalarda ikiuçlu depresyonda ekleme tedavisi olarak denenmiştir. Akut dönemde antidepresan etkinliğinden daha az bahsedilmesine karşın bir grup hastada yararlı olduğu gösterilmiştir. Omega-3 yağ asidleri ve myo-inositol iki uçlu duygudurum bozukluğu patofizyolojisinde önemli rol oynamaktadır. Fakat günümüzde iki uçlu bozukluk depresif dönem tedavisinde yalnızca ekleme tedavisinde kullanıldığı için etkili olduklarını söyleyebilmek için daha fazla veri gerekmektedir. Transkraniyal manyetik stimülasyon (TMS) ve vagal sinir sitimülasyonu (VNS) depresyonda yeni somatik tedavi seçenekleridir. Tek uçlu depresyonda TMS ve VNS’un etkinliklerini sınayan birçok çalışma olmasına karşın iki uçlu depresyon tedavisinde yeterince çalışılmamıştır.

Anahtar Kelimeler: İki uçlu depresyon, ketiyapin, lamotrijin,myo-inositol, olanzapin-fluoksetin kombinasyonu, omega-3 yağ asitleri, pramipeksol, riluzol, transkraniyal manyetik stimülasyon, vagal sinir stimülasyonu, yeni gelişmeler,zonisamid

 

 ABSTRACT
Despite bipolar patients spend up to one third of their lives in depression, most of acute treatment guidelines for bipolar disorder focused mainly on manic episode. The propable reason for this may be the difficult management problems of the manic phase comparing to depression, a well known syndrome. While guidelines for treatment of bipolar depression emphasize treatment with mood stabilizers, in recent studies new treatment choices are refered. Some of them (olanzapine-fluoxetine combination-OFC) had been approved by health authorities for treating acute bipolar depression; and some of them (quetiapine) had applied for approval. Others are relatively in experimental phase. Pramipexole, an agent for idiopatic parkinsonism and riluzole for amyotrophic lateral sclerosis, are the other new drugs of choice for treating bipolar depression. Although there is no sufficient data for them, recent studies are encouraging. Zonisamide is an anticonvulsant drug for the treatment of partial seizures. However, in recent studies it has been tried as an adjunctive treatment agent for bipolar depression. Acute antidepressant effects of zonisamide were less pronounced but possibly evident in a subgroup of patients. Omega-3 fatty acides and myo-inositol play important role in pathophysiology of bipolar disorder. But they have been studied only as adjunctive treatment in bipolar depression so they are experimental treatment choices for bipolar depression yet. Transcranial magnetic stimulation and vagal nerve stimulation are newer somatic treatment alternatives in depression but there is only a few data in bipolar depression despite they have been studied more in unipolar depression.

Keywords: Bipolar depression, lamotrigine, myo-inositol,olanzapine-fluoxetine combination, omega-3 fatty acides, pramipeksol, quetiapine,recent developments, riluzole, transcranial magnetic stimulation, vagal nerve stimulation, zonisamide

Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007, 3(29):30-37

Bipolar affektif bozukluklu hastalarda lityum ve olanzapin tedavisinin etkileri: Beyin MRS bulguları

BE Cumurcu, R Karlıdağ, K Saraç, S Ünal, C Özcan

Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, TOKAT

Amaç: Bu çalışmada, remisyon dönemindeki bipolar affektif bozukluklu hastalarda lityum ve olanzapin tedavisi ile beyin manyetik rezonans spektroskopi (MR spektroskopi) bulgularındaki değişiklikler ve bunun nöroprotektivite ile ilişkisi araştırıldı. Yöntem: Psikiyatri polikliniğinde izlenen, 3 yıl boyunca manik ve depresif bir atak geçirmemiş ve son 6 aydır sadece lityum tedavisi almakta olan 10 bipolar affektif bozukluk hastası çalışmaya alındı. Hastalar lityum kullandıkları dönemde, lityumun kesilmesini takiben 14. günde ve olanzapin başlandıktan sonraki 4. haftanın sonunda olmak üzere 3 kez değerlendirildi. Her bir değerlendirme klinik psikiyatrik görüşme, Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HDDÖ) ve Bech-Rafaelson Mani Ölçeği (BRMÖ) uygulaması ve MR spektroskopi çekimini kapsadı. MR spektroskopide, sağ prefrontal korteks ve sol hipokampüs bölgelerinde kantitatif olarak N-asetil aspartat (NAA), kolin (Cho) pikleri ölçüldü ve bunların kreatine (Cr) pikine oranlarına bakıldı. Her 3 çekimdeki değerler birbiriyle karşılaştırıldı. Bulgular: Çalışmaya 5 kadın ve 5 erkek hasta katıldı. Ortalama yaşları 33.10±9.17 yıl idi. Lityum alırken, ilaçsız dönemde ve olanzapin alırken çekilen MR spektroskopilerinde NAA/Cr ve Cho/Cr oranları arasında istatistiksel açıdan anlamlı farklılık saptanmadı. Sonuç: Remisyonda bipolar affektif bozukluklu hastalarda lityum ve olanzapin tedavisiyle beyin NAA ve Cho düzeylerinin değişmediğini düşündürmektedir.

Evaluation of neuroprotective effects of lithium and olanzapine on brain tissue in bipolar affective disorder: a comparative study with MR spectroscopy

Objective: In this study we searched the caused by lithium and olanzapine treatment in brain magnetic resonance spetroscopy (MR spectroscopy) and its relationship with neuroprotectivity in patients with bipolar affective disorder. during remission. Methods: Ten patients with bipolar affective disorders who were followed-up in psychiatry outpatient clinic between February and June 2003, had no manic or depressive attacs for the last 3 years and had lithium as the only therapy for the last 6 months were included in this study. They were evaluated during and 14 days after cessation of lithium treatment and at the end of 4th week on olazapine treatment. Clinical interview, Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) psychometric evaluation test, Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) and magnetic resonance spectroscopy (MR spectroscopy) were assesed on each evaluation. According to the results of interview and psychometric evaluation, patients who were diagnosed as manic or depressive disorder were ruled out of the study. Cases underwent single voxel MR spect with PRESS sequence. The peak of N-acetyl aspartate (NAA), Choline (Cho) and their ratio to Creatinine (Cr) peak were evaluated quantitavely right prefrontal cortex and left hippocampus areas on MR spectroscopy. Results of three MR spects were compared. Results: Five women and 5 men comleted to the study, mean age of the patients were 33.10±9.17. No significant difference was determined between NAA/Cr and Cho/Cr values of MR spects, in each three phases as on lithium treatment, in unmedicated period and in olanzapine treatment. Conclusion: We did not find any significant effect of these drugs on brain NAA and Cho levels in the remission phases of bipolar affective disorder.