DVT prosedyre

Prosedyre ved DVT mistanke hos polikliniske pasienter: 
Oppdatert jan 2016

Bakgrunn for prosedyren:


Pasienter med en vond fot er en diagnostisk utfordring med DVT som en mulig tentativ diagnose. Det kan være utfordrende både å påvise og utelukke denne diagnosen klinisk.


For å kvalitetssikre utredningen av disse pasientene har vi utarbeidet en felles prosedyre basert på Wells skår og D-dimer måling som systematiserer de kliniske tegn man i utgangspunktet bruker for å stille diagnosen DVT.


  • Wells score gjelder kun polikliniske pasienter,

  • Enkel i bruk og gir støtte for den erfarne og veiledning for den mindre erfarne.

  • Ved å styrke den med tillegg av høysensitiv D-dimer test (sykehuslab) vil negativ og positiv prediktiv verdi av Wells skår øke ytterligere:


Prosedyren har svært god negativ prediktiv verdi. Sannsynlighet for DVT vil være <1%. ved:


  • Klinisk mistanke om DVT,

  • Wells skår <3 og

  • negativ D-dimer


Rtg-undersøkelse er da ikke indisert

Diagnostisk prosedyre

Det er avtalt en arbeidsdeling mellom fastlegene og radiologisk avdeling.

Fastlegen:

  • Gjør en skåring av symptomene ihht Wells skår (se evt under eller NEL)

  • Skår 0 :  Utelukker i praksis DVT. Vurdering diff diagnoser.

  • Skår 1-2:

    • Rekvirer D-dimer og GFR

    • Pasienten henvender seg til røntgen. D-dimer og GFR tas der.

  • Henvisning: Elektronisk henvisning til radiologisk avdeling med skriftlig kopi som pasient medbringer

    • Anamnese

    • Wells score

    • Be om innleggelse KBK om påvist DVT.

    • Be om vurdering av annen relevant spesialist dersom du trenger hjelp for å avklare tilstanden og DVT er utelukket. Angi da hvilken spesialitet du anser mest relevant. Evt om du mener det bør tas UL uansett for å avklare tilstanden nærmere - f.eks ift Bakercyste, muskelruptur, blødning. OBS - det vil da gjerne være behov for mer informasjon en det som vanligvis angis i en radiologisk henvisning som f.eks komplett legemiddelliste og oversikt sykehistorie.

  • Pasientinfo:
    Det er ca 3 timer ventetid i mottak før svarene er klare. Pasienten er ikke innlagt og må klare seg selv, evt ha med hjelper.



Røntgen

Røntgen følger så denne logaritmen:

  • Lav/ middels Wells skår (1-2) og negativ D-dimer

    • Diagnosen utelukkes (pga høy neg prediktiv verdi).

    • Pasienten sendes hjem om forholdene ellers tilsier det. Man tar eventuelt stilling til om det skal gjøres UL for akutt avklaring av diff.diagnoser som Bakercyste, muskelruptur eller blødning evt etter fastlegens anmodning.

    • Dersom fastlege har angitt behov for vurdering i mottak for å avklare problemet videre selv om DVT mistanke er avkreftet videresendes eventuelt pasient til mottak.

  • Lav/middels Wells skår (1-2) og positiv D-dimer

    • Ultralyd (evt venografi)

      • Positiv ultralyd vene er diagnostisk for DVT

    • Dersom negativ kompresjons-ultralyd:

      • vurder kontroll ultralyd om en uke,

      • venografi overveies, alternativt CT (eller MR) venografi

  • Høy Wells skår (>3) og negativ D-dimer:
    • UL (evt venografi)
      • Positiv ultralyd vene er diagnostisk for DVT




Les mer: 


DVT oversiktsartikkel i NEL (krever abonnement)


Well skår 


Du finner den i NEL, gjengis under for dem som ikke har tilgang.

Kilde: NEL (2013)


DVT - Klinisk skåringssystem (Wells score)


Aktiv kreft, dvs. aktiv/palliativ behandling siste 6 mnd

+1

Paralyse/parese underekstremitet, ev. nylig gipset underekstremitet

+1

Nylig sengeleie > 3 dager, ev. større kirurgisk inngrep siste 3 mnd

+1

Lokal ømhet langs området til dype venesystem

+1

Hevelse i hele underekstremiteten (bør måles)

+1

Legghevelse > 3 cm sammenlignet med asympomatisk side (måles 10 cm under tuberositas tibiae)

+1

Pittingødem, hvis mest uttalt i aktuelle underekstremitet

+1

Dilatasjon av overflatiske vener i aktuelle underekstremitet (ikke varikøse)

+1

Alternativ diagnose mer sannsynlig enn DVT

-2

Total skår



Tolkning av Wells skår




Skår

DVT sannsynlighet

DVT sannsynlighet

Andel av pasientene

≥ 3

Høy

ca. 75%

ca. 20%

1-2

Middels

ca. 20%

ca. 35%

≤ 0

Lav

ca. 3%

ca. 45%


Kortversjon

Fastlegen
Vurdere ift Wells score
Sende aktuelle pasienter til blodprøvetagning for D-dimer/GFR
Utstyr pasienten med henvisningsskriv til radiologisk avdeling.
Angi hva som skal skje dersom DVT avkreftes. Angis i henvisningen.
 

Pasienten
Møter opp på radiologisk avdeling. Obs ventetid før prøvesvar. Må kunne ivareta seg selv.

Radiologisk avdeling
Avklarer om pasienten skal undersøkes videre. Sender ellers pasienten hjem om forholdene ellers tilsier det. Fastlege avklarer evt ift andre differensialdiagnoser.