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Les traitements

Le traitement anticoagulant est la clé de la maladie thrombo-embolique veineuse.
Il doit être institué dès la suspicion du diagnostic.
Il a pour but :
  • D'empêcher la progression et la migration du caillot.
  • De permettre à la fibrinolyse naturelle d'agir.
Pour des raisons de rapidité d'action, il doit être débuté de manière parentérale (en sous cutanée ou en perfusion intraveineuse) et être relayé par un traitement sous forme de comprimés antivitamine k (AVK).

1. Le traitement propre à la phlèbite

L'hospitalisation n'est pas nécessaire si la phlébite est simple et les conditions satisfaisantes pour un traitement à domicile.
En règle générale, on emploie un traitement anticoagulant sous cutané (Héparine de bas poids moléculaire ou HBPM) en une injection avec un relais par antivitamine k (AVK), débuté dès le premier jour.
Les HBPM ne seront arrêtés que lorsque ces derniers sont efficaces (entre 4 et 8 jours après le début du traitement).
Le lever est autorisé dès le deuxième ou troisième jour.

Une contention veineuse (bandes ou bas à varices) est mis en place si possible au premier jour et sinon au moins pour le lever.
Cette contention contraint le retour veineux à se faire par le réseau profond.
Elle accélère la reperméabilisation de ce dernier et prévient la maladie post-phlébitique.
Elle doit être absolument posée avant tout lever (sauf toilette et besoin urgent) et être gardé la journée.
Elle doit être porté plusieurs mois. 

Les AVK seront continués plusieurs mois.
Dans certains cas ils seront prescrits à vie 
En cas d'emploi d'oestroprogestatifs (pilule ou traitement substitutif de la ménopause),
le choix de ces derniers devra être revu par le gynécologue.
Le tabac est fortement déconseillé.

Dans de rares cas, ( si les AVK sont contre-indiqués ou si la maladie thrombo-embolique récidive malgré une anticoagulation bien conduite), on peut alors proposer la pose d'un filtre cave :
Une «ombrelle» est montée dans la veine cave par ponction veineuse basse (fémorale) ou haute (jugulaire) en position sous rénale.
Cette ombrelle bloque théoriquement les caillots qui ne peuvent plus remonter dans les artères pulmonaires.
Le risque de thrombose de la veine cave est grand avec des conséquences fonctionnelles notables (maladie post-phlébitique bilatérale importante).

2. Le traitement propre à l’embolie pulmonaire

L'hospitalisation est nécessaire.
S'il s'agit d'une embolie pulmonaire grave, l'admission en soins intensifs est préférable.
Une oxygénothérapieest mise en route si besoin.
Uneanticoagulationen intraveineuse ou en sous cutanée ( par HBPM) est débutée avec un relais par AVK qui seront continués plusieurs mois.
Le lever est fait après 24 à 48 h d'anticoagulation bien conduite.
Si l'embolie pulmonaire est grave (mauvaise tolérance clinique et/ou importance de l'embolie sur les imageries) avec un risque vital, on peut proposer un traitement fibrinolytique.
Cette dernière a pour but de dissoudre rapidement le caillot.
Elle est injectée en une cure de perfusion de courte durée.
Le risque hémorragique peut être important.
Il est donc capital de respecter les contre-indications : chirurgie récente, maladie de l'hémostase, ponction artérielle, AVC récent...

3. Le traitement préventif

En cas d'alitement, et particulièrement après certaines chirurgies une anticoagulation par HBPM à petites doses en une injection journalière est faite de manière systématique.
La meilleure prévention consiste en un lever précoce, avec une hydratation correcte (boisson)...