Apnée du sommeil

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Le Syndrome d'Apnées/Hypopnée du Sommeil (SAHS) est une pathologie du sommeil provoquant des diminutions ou des arrêts du flux respiratoire.

Les causes sont diverses mais le plus souvent de natures obstructives. On parle alors de Syndrome d'Apnées Obstructives du Sommeil (SAOS). Elles peuvent être aussi de nature nerveuse. On parle de Syndrome d’apnées Centrales du Sommeil (SACS). Les conséquences de ces apnées sont une diminution du taux d’oxygène dans le sang et souvent un réveil du sujet.

La fréquence dans la population est estimée entre 0.5 et 5%. Ce chiffre s'élèverait à 45% chez les personnes souffrant d'hypertension.

Le syndrome de Pickwick avait déjà été décrit en 1956 (syndrome obésité-hypoventilation). Ce n'est que depuis 1981 qu'il existe un traitement efficace, la ventilation en Pression Positive Continue (PPC).

Définition

Le syndrome SAOS est défini par la survenue durant le sommeil d’épisodes anormalement fréquents d’obstruction complète ou partielle des voies aériennes supérieures, responsables d’interruptions (apnées) ou de réductions significatives (hypopnées) de la ventilation, et associés à des manifestations cliniques le plus souvent dominées par une somnolence diurne excessive avec parfois des endormissements incoercibles.

Les autres symptômes principaux sont le ronflement, l’asthénie et les céphalées matinales, et la constatation d’apnées au cours du sommeil par l’entourage.

Le diagnostic est posé sur un nombre excessif d’événements (apnées et hypopnées) constaté au cours d’un enregistrement polysomnographique.

Due à une anomalie fondamentale, la baisse du tonus des muscles dilatateurs du pharynx, entraînant une diminution de son calibre, augmentant les résistances (le plus souvent bruyante = ronflement)

Facteurs favorisants                            

• sexe masculin,
• âge (maximum à 60-70 ans)
• surcharge pondérale (androïde)
• alcool avant le coucher
• médicament induisant un relâchement musculaire
• asthme et autres symptômes respiratoires
• tabac                                                                
• obstruction nasale saisonnière ou non
• ethnie
• similitude anatomique familiale
• certaines maladies endocrines (hypothyroïdie, acromégalie, Cushing, diabète)

Traitements

De multiples traitements du SAOS ont été évalués :

• mesures hygiéno-diététiques (perte de poids, arrêt de la consommation d’alcool ou de sédatifs) ; une efficacité incomplète et transitoire.
• traitements positionnels visant à empêcher le décubitus dorsal au cours du sommeil (efficaces chez une petite fraction des patients seulement) ;
• application nocturne d’une pression positive continue (PPC) par voie nasale ;
• trachéotomie ; constamment efficace
• autres traitements chirurgicaux
• traitements médicamenteux (antidépresseurs stimulants dont les tricycliques,…)
• traitements instrumentaux (orthèses d’avancement lingual ou mandibulaire, sondes d’intubation naso-trachéale, dilatateurs narinaires).

Ventilation en pression positive continue (PPC)

Le traitement de référence reste la ventilation en pression positive continue. Elle maintient ouverte à tous les stades du cycle respiratoire les voies aériennes supérieures. Elle semble aussi en partie efficace sur les apnées centrales.

• PPC à double niveau de pression : pression moindre à l’expiration pour éviter les efforts expiratoires.
• PPC auto-pilotée : adaptation spontanée aux besoins de pressions au cours de la nuit variables (position de sommeil, stade du sommeil, réduction d’adaptation en début de traitement, médicaments ou alcool, etc.). Réglé autour d’une pression de référence.

Les appareils délivrent des pressions de 3 à 20 cm H2O à des débits de 20 à 60 l/min. L’appareil pèse autour de 3 kg, son bruit de 30 - 40 dB.

Les masques sont très variés, en silicone avec dispositif de maintient (sangle, harnais, …). Il faut une « fuite calibrée » pour éliminer le CO2.

Le calibrage des pressions de ventilation se fait au cours d’un deuxième enregistrement PSG en débutant en début de nuit par des pressions faibles progressivement augmentées par paliers de quelques minutes pour faire disparaître les apnées, les hypopnées, les « événements respiratoires » et les ronflements.

Cette première nuit est importante car elle permet parfois un sommeil de qualité, vécu comme réparateur avec régression de la somnolence diurne, elle est un bon critère pronostic de compliance à la PPC.

À long terme, l’efficacité dépend de l’observance. Le taux initial d’acceptation est de 70 à 80 %, avec un maintien à 80 % à distance mais avec des durées d’utilisation variable (« mouchards » dans les appareils récents) ; la durée minimale efficace est de 5 h par nuit.

L’observance dépend de la prise en charge et de l’information des patients, et en particulier de la gestion des effets secondaires mineurs de la PPC :

• Irritation cutanée par un masque inadapté,
• Rhinite voire obturation nasale (humidification - chauffage),
• Conjonctivites par fuites du masque (bruit peu souvent évoqué).

La PPC peut avoir des effets secondaires plus importants : épistaxis, pneumothorax, trouble du rythme cardiaque.

Les principaux bénéfices concernent l’amélioration de la vigilance diurne, mais certaines études font état d’une réduction de la mortalité, d’une baisse des accidents de la route. L’amélioration de l’HTA est controversée.

CONCLUSION

En conclusion, les anomalies respiratoires pendant le sommeil peuvent provoquer des conséquences sociales et personnelles graves et ne doivent pas être négligées. Un traitement approprié est disponible et améliore très souvent la personne soufrant du syndrome des apnées nocturnes.

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Anatomie et physiologie du ronflement et des apnées

Docteur Jacques GROSBOIS et Michèle LE PELLEC