( print this page or download WORD attachment below)

15th Thailand Masters Championships

March 5-7, 2010

Nakorn Si Tammarat Stadium Center, Nakorn Si Tammarat Province

  Entry Form for non-Thailand entrants

Please print clearly in ink and attach copy of passport; maximum four non-relay events.

First Name.................................................. Surname........................................... Team........................................

Sex.................  Birth  Day/Mo/Yr ................/.............../……...…....  Age................

ID number........................................................................................................................................ (official use)

Address ............................................................................................................... Country...................................... 

Telephone................................. Fax....................................... Email………….……………………………..…….

 I wish to enter the following events:

                     1) ...............................................................................................              US$10

                    2) ................................................................................................             US$5

                    3) ................................................................................................             US$5

                    4) ................................................................................................             US$5

  

                                                    The enclosed fee total:                     ....................... USD

 

                    ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นเป็นความจริง และขอรับรองว่าได้ฝึกซ้อม มีสุขภาพสมบูรณ์พร้อมที่จะเข้าร่วมการแข่งขันในรายการที่แจ้งความประสงค์ไว้ด้วยความเต็มใจ จะไม่เรียกร้องค่าเสียหายใดๆ หากเกิดอุบัติเหตุต่อร่างกายไม่ว่ากรณีใดๆ ทั้งก่อน หลัง และขณะร่วมแข่งขัน รวมทั้งยินดีปฏิบัติตามระเบียบและข้อกำหนดเกี่ยวกับการแข่งขัน ยินยอมแสดงหลักฐานอายุและยินดีให้กรรมการ บันทึกภาพเหตุการณ์แข่งขันได้

(Translation:  I hereby certify that the above statements are true, and that I have properly trained and am completely fit to participate in the competition events which I have chosen to enter, and that I have chosen these events voluntarily. I will not claim any damages whatsoever in case of bodily injury under any circumstance, either prior to, during or after participation in the competition. I am willing to abide by all rules and regulations of the competition, to submit proof of age, and be photographed or filmed during the event. )

                                (signed)..................................................................... Applicant

                                (.............................................................)

                                (signed)................................................................Team Manager

                                (.............................................................)

                                D/M/Y............./................/.................

                                (signed)................................................................official

                                (.............................................................)

                         D/M/Y............./................/.................

 

Note: For additional information, email  TO: leosri AT hotmail.com

                                                                  CC:  psrisueb AT hotmail.com

                                  CC: karl.kunz AT gmail.com