El presente programa representa un esfuerzo por brindar al paciente psiquiátrico una opción de abordaje psicoterapéutica que apoye y refuerce el tratamiento integral y multidisciplinario ofrecido en esta institución de salud mental Infantil y de la adolescencia. La propuesta de intervención psicoanalítica permite al paciente un manejo de la conflictiva emocional que posibilite la elaboración y reelaboración de otras formas de enfrentar su problemática y de lazo social.

En México, hasta hace algunos años, no se había conseguido la puesta en marcha de un programa estructurado desde el psicoanálisis como tal, sin embargo existen antecedentes de un trabajo particular de diferentes médicos psiquiatras, psicólogos y psicoanalistas que actualmente realizan un abordaje psicoanalítico de los trastornos mentales y estructuras subjetivas dentro de diversas Instituciones. La relación existente entre el Psicoanálisis y las instituciones de salud mental se encuentra apenas documentada desde los años 50, donde médicos psiquiatras con formación en psicoanálisis fueron, también, directores del Hospital Psiquiátrico Infantil[1]. El nexo del psicoanálisis con esta Institución sienta precedentes en la clínica psicoanalítica, labor que históricamente ha cursado por momentos importantes de difusión y formación bajo acciones y planteamientos de adaptación al ambiente hospitalario y las reestructuras institucionales, dando origen a una práctica y un quehacer en el ámbito de psicoterapia individual y grupal.

 Los conocimientos psicoanalíticos en el campo de la institución, desplegaron los primeros dispositivos de atención como la formación e implementación de lo que, en su momento fueron los grupos de terapia de socialización. Surgen de las diferentes clínicas psiquiátricas para consolidarse en marzo de 1996 e integrándose a la reciente área de Rehabilitación Psicosocial. La experiencia clínica con los grupos, las bases teóricas psicoanalíticas y las necesidades de atención de los trastornos atendidos, gestaron un enfoque psicoanalítico que respondía a los requerimientos de abordaje psicoterapéutico en ese momento.

Si bien, en un principio los grupos de socialización cumplieron su objetivo, la demanda y el tiempo plantearon la necesidad de ir más allá de la relación de pares y sus motivaciones, tras identificar en muchos de los casos un origen emocional a las dificultades y conflictos en la relación con los otros. Esto tuvo una repercusión casi inmediata en todo el contexto de intervención, modificándose la estructura, metodología y planteamiento. Con estas modificaciones se logró la identificación de cambios sustanciales en aspectos más profundos, yendo de un enfoque de lo conductual y las relaciones de pares, hasta el orden de lo emocional y vincular.

El proceso de cambio encuentra un punto en común entre el personal adscrito y prestadores de servicio social, quienes interesados en la teoría y clínica psicoanalítica, se dieron a la tarea de proponer otra mirada a los tratamientos y replantear su quehacer psicoterapéutico con una formación psicoanalítica que a la fecha continúa.

Modificaciones en la estructura hospitalaria, posibilitaron que en el año de 2003, la terapia de socialización diera paso a la conformación de un programa denominado Psicoterapia Psicodinámica de Grupo, erigiéndose a manera de bloque, organizando y replanteando la intervención grupal. Meses más tarde, se desprende la elaboración de un subprograma de Psicoterapia Psicodinámica Individual, reconociendo y formalizando el quehacer de la clínica psicoanalítica de los adscritos al programa.

Durante 2004, la programación y evaluación del programa y subprograma, así como la consolidación del equipo de trabajo, el compromiso, la formación psicoanalítica de sus integrantes y la creación de una coordinación; impulsó y permitió que a finales de año y a inicios del 2005 se creara y replanteara el contenido de los programas, así como la homogeneización de las intervenciones en una estructura delimitada en demandas de atención, tiempos y estrategias circunscriptas a lineamientos institucionales, marcando el rumbo de lo que hoy en día se conoce con el nombre de Psicoterapia Psicodinámica.

Es a partir de 2005, que el programa de Psicoterapia Psicodinámica se consolida, su impacto se extiende a los servicios de hospitalización, específicamente a la Unidad de Adolescentes Mujeres y pocos meses después a la Unidad de Adolescentes Varones. A la fecha, la intervención psicoanalítica es la primera opción de tratamiento psicoterapéutico en las mencionadas unidades de hospitalización. De igual manera, el impacto se observa en el costo-beneficio para el Hospital, ya que ha permitido la atención de un gran número de pacientes que a largo plazo no requieren de otros tipos de intervención psicoterapéutica en la institución.

Actualmente, el Programa de Psicoterapia Psicodinámica, cuenta con nueve integrantes adscritos y con formación psicoanalítica, constituyéndose como el programa con más recursos humanos y con una demanda de atención cubierta en su totalidad. La experiencia clínica concede solidez al programa, al equipo y a las intervenciones, así como el establecimiento del oficio analítico en la experiencia institucional. De lo anterior se desprende, entre otras acciones, la docencia y capacitación de prestadores de servicio social de psicología, tanto de licenciatura como estudiantes de postgrado en la formación psicoanalítica. Hay presencia y reconocimiento en las Universidades por la labor de capacitación y en algunos casos por la labor docente con participaciones en eventos de carácter nacional. 

Hacer mención de lo anterior no es ocioso, permite dar cuenta de la importancia y relevancia de la multiplicidad psicoterapéutica y su eficacia en el trabajo multidisciplinario de esta Institución de Salud Mental Infantil y de la Adolescencia.

 Marco de trabajo

En el sentido más amplio, “… psicoterapia puede definirse como todo método de tratamiento de los desordenes psíquicos o corporales que utilice medios psicológicos y, de manera más precisa, la relación del terapeuta con el enfermo;… la psicoterapia psicoanalítica esta basada en principios teóricos y técnicos del psicoanálisis, aunque sin realizar las condiciones de una cura psicoanalítica rigurosa.” (Pontalis). La psicoterapia psicoanalítica no es en si misma más sencilla, y en apariencia diferentemente estructurada, implica también, entre otras cosas, la construcción e interpretación, la escucha de contenidos latentes y manifiestos; el análisis de la transferencia; el abordaje de lo inconciente y una posición ética frente al doliente.

El término Psicodinámico se encuentra estrechamente ligado a la psiquiatría como resultado del impacto de la teoría psicoanalítica en ella, como método e investigación de los fenómenos psicopatológicos en apariencia irracionales, lo cual permitió el progreso de la investigación psiquiátrica de un modelo descriptivo a uno explicativo. (Franz Alexander). Esto crea el advenimiento de la Psiquiatría Psicodinámica, emparejando la investigación de los conceptos del dinamismo psíquico, al campo de lo inconciente y lo pulsional de la teoría freudiana.

Hacer uso del término psicodinámico, no es hacer referencia exclusiva a la unión de ambas disciplinas (psicoanálisis y psiquiatría), no esta erigido como término ontológico de una praxis, ni es tampoco, un concepto reduccionista, es tan solo hacer referencia a una forma diferente de concebir, pensar, adaptar y aplicar una teoría.

Es la teoría psicoanalítica en general y el psicoanálisis con niños en particular, la esencia del programa y de la práctica clínica de los adscritos a él. Históricamente, el paso del psicoanálisis Freudiano y Lacaniano principalmente, al ámbito de la infancia, esta marcado por Hermine von Hug-Hellmuth quien junto con otras analistas como Sophie Morgenstern y Eugenie Sokolnicka en Francia, y Arminda Aberástury en Argentina, posibilitaron una escena nueva para el psicoanálisis. Melanie Klein y Ana Freud, serán reconocidas históricamente como las fundadoras del psicoanálisis con niños; sus posturas contrapuestas respecto  al futuro de la teoría y su aplicación en el terreno de la infancia, generaron nuevos espacios en lo educativo, la transmisión del psicoanálisis como elemento didáctico y las indicaciones y contraindicaciones en la implantación de tratamientos psicoanalíticos. Los principios de la cura analítica no son [como anteriormente se pensaba] los de la aplicación de una teoría; son el producto de la reflexión sobre los obstáculos que fueron surgiendo a partir de la psicoterapia de la histeria, y Freud nunca dejo de insistir, ni aún cuando se pensara en la posible construcción total de la teoría, en que es en la clínica y en la singularidad de cada caso donde el psicoanálisis debe encontrar siempre sus fundamentos.

Para Franz Alexander, médico psiquiatra, la razón de que [algunos de] los procesos psicopatológicos parecieran irracionales, es decir, carentes de sentido, reside en que están determinados por procesos inconscientes, los cuales son más primitivos que los concientes. Freud plantearía al respecto la concepción del sujeto del inconsciente y el dualismo pulsional. Este planteamiento, brinda elementos para lograr un acercamiento a los fenómenos psicopatológicos, no solo para observarlos, estudiarlos y clasificarlos, sino para intervenir en ellos a partir de un estudio más profundo y reconfigurar el lugar de sujeto para el sujeto desde el sujeto mismo.

Para lograr lo anterior dentro de un espacio clínico, es necesario olvidar lo riguroso de los inicios del psicoanálisis en el siglo XIX, habrá que permitir que se disipe en el contexto de su aplicación y no solo en su concepción teórica. La flexibilización de la técnica por un lado y la experiencia clínica por otro, permite el trabajo psicoanalítico bajo otras miradas de intervención, incluyendo el uso de herramientas en función de los pacientes, por ejemplo el uso del acto lúdico, conocido como terapia de juego, o la herramienta del trabajo grupal; de igual manera, ambas permiten un estrecho vinculo del paciente al tratamiento y al medio.

Lo que hace del psicoanálisis un medio de intervención psicoterapéutico no es la teoría por si sola o la técnica depurada, es la posición del analista y el deseo puesto en el escenario del dispositivo.

Las adaptaciones a la técnica psicoanalítica, permite su aplicación psicoterapéutica en nosocomios de salud mental como hospitales o instituciones de atención psiquiátrica, lo cual implica adaptaciones sensibles arrancadas de experiencias clínicas personales, institucionales y literarias; es decir, y a riesgo ser reiterativos, el oficio de la práctica clínica demanda modificaciones en el manejo de la técnica, no así en los preceptos teóricos del psicoanálisis. Muestra de lo anterior se encuentra en la literatura histórica del psicoanálisis: Jung y Bleuler en Zurich; Groddeck en Badén; Lacan y Henry Ey en Saint Anne, la clínica 388 en Francia como modelo de hospitalización parcial para pacientes psicóticos, etc. Los espacios de hospitalización han dado claras muestras de ser un momento valioso para la praxis y el desarrollo del psicoanálisis.

Los modelos de intervención del programa de Psicoterapia Psicodinámica son la psicoterapia individual y la psicoterapia grupal, ésta última se caracteriza por contar con especificaciones prácticas y teóricas en relación a lo grupal colectivo y al análisis de las transferencias cruzadas. Para ambos modelos, los motivos de consulta orientan respecto a los objetivos a seguir en los tratamientos, para tal efecto se cuenta con la herramienta de la entrevista psicológica, la cual permite su uso en un amplio espectro de su utilidad, que va desde las entrevistas iniciales, entrevistas subsecuentes de valoración del proceso y de medio para la obtención de datos con familiares o personas cercanas a los pacientes. La entrevista es el medio más valioso para la obtención de información y de investigación de cada caso; sus características se establecen por la no dirección en su totalidad ni la estructuración de la misma a manera de anamnesis, sin embargo intenta recuperar a lo largo de su entramado, los elementos básicos indispensables propuestos por Arminda Aberasturi para la técnica de entrevistas con padres y pacientes en tratamiento psicoanalítico. La flexibilidad de la entrevista permite un dinamismo discursivo, el uso de la palabra, y posibilita el despliegue transferencial con los pacientes como con los padres o tutores, aspecto indispensable para el abordaje psicoanalítico. Entiéndase el uso del término transferencia en el sentido más estricto del psicoanálisis, en tanto que su análisis puntual permitirá direccionar el tratamiento desde su inicio hasta su termino.

Realizar una serie de entrevistas, conjuntando los principios de una entrevista clínica diagnóstica, semiestructurada y abierta, permite la no estandarización y la libertad para el entrevistador y el o los entrevistados de emitir su discurso, permitiendo una escucha de los contenidos latentes y manifiestos, dando con ello inicio al proceso analítico.

Las entrevistas iniciales[2] no son solo la antesala a un posible proceso psicoterapéutico, la misma dinámica del discurso y la escucha del mismo va delimitando un dispositivo y un escenario donde la relación del paciente con el analista inicia a marcar el destino del tratamiento, en el cual, al sujeto se le permite un trabajo reflexivo y asociativo sobre eventos relevantes e irrelevantes en apariencia, que en el presente le están causando dificultades subjetivas. La orientación de la entrevista corre en el sentido de la investigación cualitativa, la cual es deudora del pensamiento fenomenológico y del interaccionismo simbólico. El supuesto de la entrevista es el de que cada sujeto tiene organizada una historia de su vida y un esquema de su presente, y de la historia y del esquema se puede producir lo que no se sabe.

Respecto al abordaje del proceso psicoterapéutico individual, su sostén está determinado por la teoría psicoanalítica Freudiana, la re-lectura de Lacan y en ciertos aspoectos el posicionamiento de Klein entre otras aportaciones que se enfocan al psicoanálisis infantil. El conocimiento de la disciplina no se limita al saber psicoanalítico, esta enriquecido por conocimientos clínicos, filosóficos, lingüísticos, sociales, antropológicos etc, es decir por todos aquellos saberes que hacen de la práctica psicoanalítica un quehacer y un oficio clínico diferenciado de otras psicoterapias.

La práctica psicoanalítica no está puesta en escena sólo como técnica en la psicoterapia Psicodinámica, esta erigida sobre la posición del terapeuta, sobre una posición ética frente al dolor subjetivo del sujeto, frente a ese otro para el cual la construcción de un Otro le permite y posibilita el análisis de su estado y posición frente al mundo, su mundo.

Las sesiones se realizan en un encuentro de dos, en una horizontalidad inexistente, elemental para el proceso; a esto se agrega la técnica del psicoanálisis infantil con aportes de, por ejemplo, francois Dolto, Melanie Klain, Donald Winnicot, Ricardo Rodulfo, entre otros; los elementos teóricos y técnicos en juego permiten el abordaje indispensable para el trabajo con los padres o tutores, a saber, el tratamiento del menor no es posible sin el consentimiento y transferencia de los padres con el analista; es labor de él, generar y construir el ente transferencial necesario para su análisis y el trabajo clínico.

Un elemento de suma importancia para el tratamiento individual con niños, es el recurso de la terapia de juego, que a lo largo de las experiencias psicoanalíticas y terapéuticas  han permitido la observación y la descripción de la importancia que el juego tiene en situaciones traumáticas, ya que le permite al niño hablar y resolver la conflictiva que repercute siempre o casi siempre en la conducta, el aprendizaje, el autocontrol, la tolerancia, la integración grupal, etc. en este sentido, la terapia de juego es una posibilidad psicoterapéutica importante pero no suficiente, es necesario introducir y aplicar conceptos psicoanalíticos donde se enfatice la verbalización de emociones y situaciones, la simbolización y abstracción de aspectos surgidos en las sesiones que en definitiva, tienen un carácter central en la vida atemporal, corporal y anímica del niño y el adolescente.

El uso de la palabra es elemento importante y central del dispositivo individual, su despliegue depende de cada paciente, su responsabilidad respecto a eso que dice, dominará y lo determinará a lo largo de sus sesiones. La experiencia nos ha permitido observar y distinguir que para niños con edades superiores a los 9 o 10 años hasta adolescentes, el uso de la palabra y su discurso se sobrepone a la acción del juego, a lo lúdico. Es así que el juego se convierte en herramienta y no el medio único; es ahí donde la palabra no alcanza, que el acto, lo lúdico, hace las veces de suplencia emergente para el acceso a lo simbólico.

En cuanto a la psicoterapia de grupo, el término es acuñado por J.L. Moreno y desde ese momento se conoce con ese nombre a todos aquellos métodos de tratamiento psicoterapéutico caracterizado por el tratamiento conjunto de varios sujetos.

Entre las distintas formas de intervención en psicoterapia de grupo, encontramos cuatro posibilidades fundamentales para su aplicación: por el grupo, en el grupo, del grupo y desde el grupo, permitiendo que el grupo se piense y sienta como una totalidad donde cada uno de sus integrantes se afecta en función de los demás (D. Anzieu 1986). Es necesario aclarar, que estas cuatro posibilidades son de manejo complejo, pues logran hacerse presentes todas en una misma sesión o dominar alguna de ellas por varias sesiones. Otro factor a señalar, es que la dirección del grupo por el psicoterapeuta analista permite que los integrantes mismos del grupo, de manera ocasional y deliberada en otras ocasiones, marquen la dirección y el predominio de alguna de las cuatro posibilidades o las cuatro a la vez; la atención, el análisis y su posible interpretación correrá a cargo [principalmente] del psicoterapeuta.

Aún cuando existen diferentes maneras interpretativas, éstas tienen sus cimientos en elementos; a saber, de la teoría y las experiencias grupales psicoterapéuticas mas relevantes, siendo una de ellas la de Bion, quien en 1963 propone lo que se conoce como supuestos básicos y las fases por la que atraviesan los grupos. Otra aportación de gran importancia, corresponde a Foulkes, quien 1964 presenta intervenciones basadas en el aquí y ahora, llevando las intervenciones no solo a nivel de grupo, sino realizando intervenciones directas a nivel individual con algunos integrantes del mismo. D. Anzieu, menciona que en el trabajo psicoterapéutico grupal no se excluyen las intervenciones o interpretaciones individualizadas, las considera como herramienta necesaria y de gran valor para el psicoterapeuta analista y de gran impacto al interior del grupo.

Al igual que en el abordaje psicoterapéutico individual, el abordaje grupal demanda la escucha del discurso del sujeto, de los sujetos y del grupo; análisis de los fenómenos transferenciales. Demanda una participación más activa del psicoterapeuta en el dinamismo grupal, el cual, por otro lado tendrá claro sus límites y alcances de interacciones entre sus miembros en un marco con referencia a substratos de pautas de socialización.

El recurso de la terapia de juego, será de gran utilidad para los tratamientos con pacientes de edades menores a lo 10 u 11 años; nuevamente el acto lúdico, su ejercicio, hace las veces de suplencia emergente de la palabra y el discurso como acceso a lo simbólico. Melanie Klein, planteará del juego, una actividad como la resolución efectiva de los conflictos psíquicos no resueltos en las posiciones del crecimiento o bien, disueltas por un trauma específico.