Ici,les noms des membres de la famille seront fictifs afin de préserver leur anonymat.

Nom, prénom, date de naissance de tous les membres concernés par cette évaluation.

Énumération des sources d’informations (des tiers, des professionnels, des organismes ou des établissements, des rapports, des dossiers, des personnes, etc.)

(distinguer les observations de l’étudiant-e de celles du client)

Les premières manifestations de la situation ou du problème présenté, les éléments déclencheurs, les circonstances, la durée, l’évolution et le niveau de gravité du problème. Les croyances du client ou du système-client en ce qui concerne la situation ou le problème et sa perception de l’impact du problème. Les mesures prises auparavant par le client ou les système-client pour résoudre le problème. La priorité donnée à la résolution du problème, la qualité de la motivation du client et les obstacles à sa motivation.

Système familial : rôle, frontières, communication, résolution de problème, expression affective, investissement émotionnel, particularités. Système conjugale : historique du couple, engagement, communication, valeurs, croyances. Pratiques éducatives : encadrement, supervision, style de discipline, pratiques positives, cohérence, constance. Relation parent-enfant : qualité de la relation, type d’attachement, réponse aux besoins de l’enfant, intérêt porté. Relation dans la fratrie. Ressources disponibles : aspect financier, dettes, matériel. Réseau familial : lien avec la famille d’origine. Antécédents familiaux, etc. 

significatifs : crises familiales? Communauté : appartenance ethnique, croyances religieuses, intégration dans la communauté (quartier, ville, etc).

Comportements observés. Consommation : alcool, drogue, tabac. Santé physique et mentale. Antécédents personnels : événements marquants, abus, grossesses, fausses couches, avortements. Historique d’adaptation et de service, placement. Réseau social et relations avec les pairs : comportements, compétences sociales. Relation avec l’adulte. Forces et qualités du jeune. Niveau académique et retard scolaire. Fréquentation : assiduité et fréquence. Développement : moteur, physique. Relations : école, CPE, famille. Activités parascolaires, amis, fréquentations, etc.

Comportement de la personne ou du parent tel qu’observé par l’intervenant. Fonctionnement social de la personne : accomplissement de ses divers rôles sociaux, organisation de sa vie quotidienne, fonctionnement affectif et intellectuel, système de valeurs et réciprocité avec son environnement. État de santé physique et mentale. Capacités de la personne à résoudre les difficultés rencontrées et les limites à ses capacités. Antécédents personnels. Forces, lacunes.

Personnes vulnérables et à haut risque de préjudices? Qui-quoi? Description des impacts sur les membres de la famille : conséquences données par les parents, absence d’encadrement, faible lien d’attachement, stress financier, violence conjugale ou relation couple difficile, consommation, présence d’un problème de santé mentale, perte d’emploi, maladie, irrégularités ou inconstance du mode de vie ou des comportements, etc.

Formuler une appréciation sur le fonctionnement de la famille, d’un membre ou d’un groupe de la famille. Analyse des observations recueillies et leur synthèse sont basées sur les faits et les éléments présentés. L’analyse tient compte simultanément des facteurs liés aux caractéristiques du client, de la famille, des facteurs liés à l’environnement, des facteurs systémiques et des facteurs de risque.

L’évaluation psychosociale doit conduire à l’élaboration d’un plan d’intervention. Indiquer le suivi approprié à la situation selon votre conclusion d'analyse. Formuler des propositions d’interventions; stratégies, collaboration à prévoir ave autres organismes, coordination, etc. Votre pronostic.

Représentation graphique de la famille pouvant s’étaler sur trois générations.

Le rapport doit être paginé.

(inspiré du modèle de Josée Robichaud, février 2009, UQAM)