Kardiolab News on Overuse of Procedures and Devices

Autor: Dr. med. Michel Romanens. Fragen an info@kardiolab.ch 

• Auf dieser Website finden Sie die hier folgenden Kommentare sowie eine Präsentation, welche am Kantonsspital Olten am 26. April 2010 gehalten wurde. 
• Stentomanie Website: sites.google.com/site/stentomania/

Hospitalisierung wegen Hirnschlag (TIA, STROKE) ziehen eine Reihen weiterer Abklärungen nach sich. Rund 15% der Hirnschläge sind kryptogen, d.h. man findet keine eigentliche Ursache. Tatsächlich wurde in einer unbekannten Zahl dieser Fälle die Ursache zu wenig intensiv gesucht. NIcht selten sind jedoch "kryptogene" Ereignisse mit einer Koagulopathie verbunden.  Das PFO ist kein Risikofaktor für STROKE, wie populations-basierte Studien eindeutig belegt haben.  Es existiert keine wissenschaftlich einwandfreie Evidenz, dass der Verschluss des PFO bei kryptogenem Stroke indiziert ist.  Die FDA hat deshalb 2007 diese Devices aus der Liste gestrichen. Unter dem Druck der invasiv tätigen  Kardiologen wird jedoch in Europa diese Indikation uneingeschränkt bezahlt. Dies ist unverständlich. Neuerdings findet auch off-label Gebrauch statt mit Device-Verschluss von kleinen Vorhofseptumdefekten. Weitere randomisierte Studien sind im Gange.  Die Suche nach einem PFO ist nur sinnvoll, wenn der Patient anschliessend randomisiert wird in Studien welche DEVICE+ASA versus ASA (Aspirin) alleine vergleichen.  Häufig sind all die Abklärungen ohne therapeutische Konsequenzen, z.B. die Suche nach aorto-arteriellen Emboliequellen. Die Closure I Studie ist die erste mit Randomisierung bei PFO. Gemäss AHA /ACC Meeting 2010: der Verschluss des PFO bringt gegenüber einer optimalen medizinischen Therapie keinen statistisch signifikanten Vorteil. Quod erat demonstrandum. Im Gegenteil: häufiger vaskuläre Komplikationen, häufiger Vorhofflimmern durch den invasiven Eingriff / Stent! Die neuen amerikanischen Richtlinien empfehlen ebenfalls keineswegs, bei cryptogenic stroke ein allfällig vorhandenes PFO zu schliessen, siehe http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/abstract/STR.0b013e3181f7d043v1 http://www.theheart.org/article/1149945.do Originalpublikation Closure I NEJM 2012

Die Ursachensuche sollte "von oben nach unten" erfolgen: die häufigsten Ursachen finden sich im Kopf, sei es intrazerebral und im Bereich der Karotiden Wird man dort nicht fündig liegt offenbar keine relevante Atherosklerose vor, denn Personen mit Karotis-Atheromen haben häufig auch anderswo Plaque, Personen ohne Karotis-Plaque haben in der Regel keine generalisierte Atherosklerose. Die Karotis-Atheromatose weist somit eine sehr hohe Sensitivität für die Atherosklerose als Ursache eines Hirnschlages auf. Häufig gelingt der Nachweis eines PFO auch transthorakal (bis 95% Sensitivitität), zudem ist es nicht leicht, mit dem Schlauch in der Speiseröhre ein Valsalva-Test durchzuführen - probieren Sie selbst! Die TEE ist als Untersuchung nur sinnvoll, wenn die transthorakale Echokardiographie nicht weiter hilft.  Die TEE ist eine teils äusserst unangenehme, semi-invasive Untersuchung und wird zu häufig eingesetzt.

• Mobile Plaque in der rechten Karotis Arterie eines 64 jährigen Mannes. Er wurde über 5 Jahre für seine Atherosklerose ohne vaskuläre Ereignisse behandelt. 

• Mobile Karotis-Plaque