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Je souhaite : (supprimez les mentions inutiles)

- FAIRE UN DON de _____________ euros à l'association "IL ÉTAIX UNE FOIS".

- ADHÉRER À L'ASSOCIATION et régler ma cotisation annuelle d'un montant de :

20 euros (Membre Actif) 

50 euros (Membre Bienfaiteur)

100 euros ou plus (Membre Bienfaiteur +)

Je fais donc un virement d'un montant de __________ euros sur le compte de l'association "Il Étaix une fois..." 

Fait à ___________________________ , le _____________________________.