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Un algorithme simple intégrant un choix raisonné de l’échographie et de la tomodensitométrie basse dose permet de réduire l’irradiation des patients suspects d’appendicite aigüe.
Poletti et coll. ont évalué prospectivement l’apport d’un algorithme intégrant l’échographie et la tomodensitométrie (TDM) basse dose sans injection intraveineuse de produit de contraste iodé mais avec opacification digestive per os pour faire le diagnostic d’appendicite aigüe, afin de réduire le nombre d’examens TDM standards, plus irradiants, dans cette indication. Une échographie abdominale a été effectuée en première intention dès l’admission chez 183 adultes consécutifs (111 femmes, 72 hommes, d’un âge moyen de 32 ans) suspects d’appendicite aigüe ayant un index de masse corporelle compris entre 18,5 et 30 (Etape 1). Aucun examen d’imagerie supplémentaire n’était effectué lorsque l’échographie était positive pour le diagnostic d’appendicite aigüe, négative avec une faible suspicion clinique ou montrait un autre diagnostic responsable du tableau clinique. Dans tous les autres cas de figure, les patients avaient un examen TDM effectué avec un protocole basse dose à 30 mAs (Etape 2). Un examen TDM standard avec injection intraveineuse de produit de contraste à 180 mAs était effectué lorsque l’examen TDM en basse dose était douteux (Etape 3). Aucun examen supplémentaire n’a été demandé après l’échographie dans 46% des cas (84/183 patients). Un examen TDM basse dose a été effectué dans 54% des cas restants (99/183 patients). Ce dernier a été positif ou négatif pour le diagnostic d’appendicite aigüe pour 81/99 patients (82%) et indéterminé pour 18/99 patients (18%) ; ces derniers ayant eu alors un examen TDM standard. Quatre-vingt-six patients (86/183 ; 47%) avaient une appendicite aigüe prouvée chirurgicalement. La sensibilité et la spécificité de cet algorithme pour le diagnostic d’appendicite aigüe était de 98.8% et 96.9%, respectivement. Les auteurs concluent à juste titre que cet algorithme permet d’obtenir des degrés de sensibilité et de spécificité élevés pour le diagnostic d’appendicite aigüe, similaires à ceux rapportés dans la littérature avec un examen TDM standard systématique, tout en réduisant subtantiellement les besoins pour un examen TDM standard et donc les niveaux d’irradiation des patients et les risques liés à l’injection de produit iodé.
Référence : Poletti PA, Platon A, De Perrot T, Sarasin F, Andereggen E, Rutschmann O, Dupuis-Lozeron E, Perneger T, Gervaz P, Becker CD. Acute appendicitis: prospective evaluation of a diagnostic algorithm integrating ultrasound and low-dose CT to reduce the need of standard CT. Eur Radiol 2011;21:2558-2566.
La tomodensitométrie systématique permet une meilleure prise en charge des seniors (> 65 ans) suspects d’appendicite aigüe
Les seniors (> 65 ans) représentent une population à risque élevé de complications post-chirurgicale en raison d’un diagnostic souvent retardé et également en raison d’un taux élevé d’appendicectomies inutiles. Dans cette étude mono centrique et rétrospective, Pooler et collaborateurs ont évalué les performances diagnostiques de la tomodensitométrie (TDM) dans une série consécutive de patients âgés d’au moins 65 ans et suspects d’appendicite aigüe. Les aspects de la TDM et l’évolution ont été analysés chez 262 patients âgés d’au moins 65 ans (âge moyen, 75 ans; extrêmes, 65-94; H/F 111:151) admis pour suspicion d’appendicite aigüe entre Janvier 2000 et Décembre 2009. La prévalence globale d’appendicite aigüe dans la population étudiée était de 17% (44/262). La sensibilité, spécificité, VPP et VPN de la TDM pour le diagnostic d’appendicite aigüe étaient de 100% (44/44), 99% (216/218), 96% (44/46), and 100% (216/216), respectivement. Le taux d’appendicectomies négatives était de 2% (1/43). Le taux de perforation était de 41% (18/44). Deux faux-positifs et aucun faux-négatif de la TDM étaient trouvés. Tous les patients avec un diagnostic positif d’appendicite aigüe en TDM étaient hospitalisés (44/44), avec une durée moyenne de séjour de 5,7±3,2 jours, et 93% (43/46) d’entre eux ont eu une appendicectomie. Le taux de complications global était de 35% (15/43). Par comparaison aux patients plus jeunes admis au cours de la même période, les seniors avaient un taux de perforation appendiculaire plus élevé, un taux de complications post-opératoires plus important et une durée moyenne de séjour augmentée (P < 0,003). Les auteurs concluent que la TDM est très efficace pour confirmer le diagnostic d’appendicite aigüe chez des seniors de plus de 65 ans suspects de ce diagnostic. Ils soulignent qu’un diagnostic rapide est très important chez ces patients étant donné le risqué de complication élevé par rapport aux patients plus jeunes. Cependant, cette étude ne permet pas de déterminer dans quelle mesure l’usage systématique de la TDM dans cette population permet de diminuer la morbidité.
Référence : Pooler BD, Lawrence EM, Pickhardt PJ. MDCT for suspected appendicitis in the elderly: diagnostic performance and patient outcome. Emerg Radiol. 2011: DOI 10.1007/s10140-011-1002-3.
L’IRM permet le diagnostic d’appendicite aigüe avec d’excellentes performances
Au cours d’une étude incluant 52 patients, Heverhagen et ses collègues ont montré que l’IRM permet le diagnostic positif d’appendicite aigüe chez des patients suspects de ce diagnostic ou ayant une présentation clinique équivoque. Le but de leur étude était de déterminer l’impact de l’IRM sur le taux d’opérations inutiles et de perforations appendiculaires. Ces auteurs ont également tenté d’étudier l’impact économique de cette démarche. Cette étude rétrospective a été effectuée à 1.5 T (Sonata, Siemens) avec un protocole incluant des séquences en STIR, T2 FSE, TrusFISP et en écho de gradient pondéré en T1 avec saturation de la graisse et injection d’un chélate de gadolinium, avec des plans axiaux et coronaux. Les différentes séquences ont été obtenues après injection d’un inhibiteur du transit intestinal (Buscopan ®). Tous les examens ont été effectués en urgence et leurs résultats comparés au diagnostic final établi par le suivi clinique ou l’anatomopathologie. L’effet sur le traitement était évalué selon le diagnostic final. L’impact économique a été évalué en comparant les coûts de l’IRM à l’économie réalisée grâce aux résultats de l’IRM qui ont permis de choisir le traitement le plus adapté. Les auteurs ont également calculé la sensibilité, la spécificité, le taux de laparotomies négatives ainsi que le taux d’appendices perforés. Les taux de laparotomies négatives et de perforations étaient de 0% (0/52) and 8% (1/13), respectivement. La sensibilité et la spécificité pour le diagnostic d’appendicite aigüe étaient de 85% (11/13) et 97% (38/39), respectivement. Pour 40% des patients le traitement a été modifié en raison du résultat de l’IRM. L’impact financier sur les ressources de l’hôpital a été un gain net de 2335 euros. Les auteurs concluent donc que l’IRM est un examen sûr, fiable et rentable pour l’évaluation des patients suspects d’appendicite aigüe. A ce titre l’IRM doit être considérée comme une alternative efficace à la tomodensitométrie. Cette étude appelle toutefois au moins deux commentaires. Les infrastructures allemandes permettent de réaliser des IRM en urgence sans grandes difficultés, ce qui n’est pas toujours le cas en France, compte-tenu de notre environnement contraint. Au cours de cette étude, l’économie réalisée a été calculée en tenant compte d’un barème de coût allemand, pas forcément directement applicable en France.
Référence:
Heverhagen JT, Pfestroff K, Heverhagen AE, Klose KJ, Kessler K, Sitter H. Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging: A prospective evaluation of patients with suspected appendicitis (Diamond). J Magn Reson Imaging 2011: doi: 10.1002/jmri.22854.
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