UWAGA: Podkreślenia w tekście są linkami do omawianych źródeł!

<><><><><><><><><><><><><><><><><>

Pielęgniarstwo niemal od samego początku bazowało na nauce i własnych doświadczeniach. W ten sposób, upraszczając, można powiedzieć, że zbudowało swój kapitał wiedzy, kompetencji i umiejętności praktycznych. Z czasem, sprawdzające się w praktyce rozwiązania, przyjmowano jako standard, który następnie rozpowszechniano w szkole i miejscu pracy. Właściwie proces ten trwa do dziś. Jednak z biegiem lat, także naszej własnej praktyki zawodowej, zdarza się nam wyhodować parę świętych krów. To po prostu takie "standardy" pracy, techniki wykonywania zabiegów, podejście do pacjenta, które albo wypracowaliśmy sami (są one w naszym mniemaniu najlepszym połączeniem, wypadkową tego co przez lata praktyki przekazali nam inni i naszych "przeróbek" na potrzeby własne), bądź bezkrytycznie przyjęliśmy od starszych koleżanek i kolegów po fachu.

Nie ma nic złego w uczeniu się od innych i przekazywaniu innym naszej wiedzy i umiejętności. Jednak jako specjalistów w swej dziedzinie (w odróżnieniu od przyuczonych do zawodu i amatorów pielęgniarstwa), obowiązuje nas zawsze kierowanie się dobrem pacjenta przy wykorzystaniu najlepszych współczesnych standardów i wiedzy medycznej. Zakłada to że w naszej własnej praktyce dbamy o nasz warsztat pracy i jesteśmy konstruktywnie krytyczni wobec własnej codziennej praktyki. Tutaj warto wspomnieć, że nie chodzi o szukanie winnych. Proponuję aby na początek przyjrzeć się własnemu warsztatowi pracy i tam poszukać świętych krów.

1: JAK ZIDENTYFIKOWAĆ ŚWIĘTĄ KROWĘ?

Nie jest to takie proste zwłaszcza w Polskim chaosie w ochronie zdrowia. Zawsze bowiem kiedy widzimy rozdźwięk pomiędzy teorią a codzienną praktyką mamy do czynienia przynajmniej z jedną świętą krową. Polskie przepisy dotyczące ochrony zdrowia i kształcenia personelu medycznego są nie tylko absurdalne ale także szkodliwe dla pacjentów oraz prawnie niebezpieczne dla praktykujących pielęgniarek. Tego sami nie zmienimy i wobec tego że nie mamy na to wpływu, nie będziemy się tym zajmować. Nie ma co liczyć że "góra" zmądrzeje, więc sami musimy zadbać o bezpieczeństwo pacjenta i własne jako pielęgniarki czy pielęgniarza, dopóki nie jest za późno.

Skoro jedynie mamy wpływ na nasz własny warsztat pracy, logiczne że właśnie tam będziemy szukać świętych krów i je przepędzać z naszej codziennej praktyki. Kiedy nauczymy się skutecznie radzić z nimi na własnym podwórku, możemy przyjść z pomocą innym. Podkreślam tu słowo "pomoc", którego nie należy nigdy mylić z drwiną, obgadywaniem czy też szukaniem winnego.

Prawidłowa identyfikacja świętych krów polega nie tylko na zawodowej intuicji, która jest ważna (w Polsce zbyt przeceniana), lecz od poziomu i aktualności naszej wiedzy. Jeśli mamy pretensje do innych, że arbitralnie, często bez uzasadnienia nakazują nam ten czy inny sposób wykonania zabiegu lub model pielęgnacji, to sami nie możemy kierować się tylko wyłącznie intuicją, bo popełnimy dokładnie ten sam błąd.

2: JAK POWSTAJĄ ŚWIĘTE KROWY I JAK DOŻYWAJĄ SĘDZIWEGO WIEKU

Są co najmniej dwie główne przyczyny powstawania i długowieczności świętych krów:
a) niewiedza
Nie ma nic złego w niewiedzy. Przy ogromnym postępie medycyny i udoskonalaniu metod diagnostycznych oraz leczenia nie jest możliwe byśmy wiedzieli wszystko. Złe jest natomiast lekceważenie własnej niewiedzy poprzez zbyt łatwe jej usprawiedliwianie. 

Te dwie postawy można określić jako:
- "niestety nie wiem, ale się dowiem i postaram wprowadzić w życie"
- "od 15 lat tak się robi na moim oddziale i nie widzę potrzeby zmiany"
Zadaj sobie proste pytanie: czy chciałabym aby mną i moją ukochaną osobą opiekowała się pielęgniarka która nie widzi potrzeby by cokolwiek zmieniać? Jeśli nie, to postaraj się by i Twój warsztat pracy służył jak najlepiej Twoim podopiecznym. Jesteś profesjonalistką, a to zobowiązuje.
Środek zaradczy: ustawicznie dbaj o swój warsztat pracy, poddawaj swoją praktykę i wiedzę samoocenie, konfrontuj ją z poważnymi źródłami. Od tego zależy nie tylko życie pacjenta ale i Twoje bezpieczeństwo.

b) wygodnictwo i kierowanie się wyłącznie własnymi preferencjami
Ważne jest by usprawniać swoją codzienną pracę, by tak ją planować aby nie forsować niepotrzebnie swych sił i nie narażać na niebezpieczeństwo swego zdrowia. Twierdzenie, że jest to nie ważne, gdyż przede wszystkim liczy się pacjent - jest z gruntu fałszywe i na pewno nie ma na względzie dobra pacjenta. Przemęczona pielęgniarka, która naraża swoje zdrowie np dźwigając chorego, w istocie rzeczy nie pomaga mu, lecz może mu poważnie zaszkodzić (pośrednio i bezpośrednio). Takich przykładów można podać wiele. Obecnie wszędzie w cywilizowanym świecie nikt co do tego nie ma wątpliwości. Jest to prawdą nie tylko z etycznego punktu widzenia, ale także z medycznego, prawnego i ekonomicznego. Dlatego administratorzy szpitali w krajach cywilizowanych starają się wdrożyć standardy które zapewniają nie tylko bezpieczeństwo pacjenta ale także całego personelu medycznego.

Jednak czym innym jest rozsądek i racjonalne planowanie opieki tak by służyła ona jak najlepiej pacjentowi i była za razem medycznie, ekonomicznie i prawnie bezpieczna dla pielęgniarki a czym innym jest droga na skróty i niemożliwy do przyjęcia kompromis, który naraża pacjenta i nieświadomą niczego pielęgniarkę. To nie inni nas stawiają w takiej sytuacji, to często my sami idąc na skróty, narażamy siebie i pacjenta.
Ujmę to krótko: jeśli metoda pielęgnacji czy technika wykonania zabiegu nie służy najlepiej pacjentowi, to nie służy to w ogóle pielęgniarce. Z drugiej strony, jeśli ktoś uważa że można, czy wręcz należy poświęcić pielęgniarkę dla dobra pacjenta, to niech wie, że dobro pacjenta i jego bezpieczeństwo w takich wypadkach jest bardzo narażone na szwank. Współczesne standardy opieki przychodzą nam tu z pomocą, gdyż znajdują odpowiednią równowagę, gdzie dobro pacjenta i opiekuna są równoważne i nie stoją wobec siebie w opozycji.

c) zaniedbanie ustawicznego dokształcania lub korzystanie z nieaktualnych lub słabej jakości źródeł
Twierdzenie iż każda forma dokształcania jest dobra byle by tylko się uczyć nie jest prawdziwe. Ty znasz najlepiej siebie i swoje potrzeby związane z warsztatem pracy. To co dobre jest dla innych niekoniecznie będzie się sprawdzać w Twoim przypadku. Narzucanie formy dokształcania jest nieszczęśliwym pomysłem. Niestety w Polsce poziom ustawicznego kształcenia jest mizerny nie tylko dlatego że część pielęgniarek i pielęgniarzy ignoruje potrzebę dokształcania się, ale także dlatego -a może przede wszystkim dlatego, że nie istnieje żadna forma profesjonalnego wsparcia w:
- określeniu ścieżki kariery: czyli tego co chcesz robić jako pielęgniarka, pole na którym chcesz się realizować oraz rozpoznanie Twoich predyspozycji, możliwości, potencjału i ograniczeń by dokonać jak najlepszego wyboru nie tylko na chwilę obecną ale także na dalszą przyszłość;
- określeniu różnorodnych metod edukacji odpowiadających Twojemu potencjałowi, preferencjom i profilowi praktyki
Rezultatem jest to że pielęgniarka mimo jej najszczerszych chęci i starań, bardzo rzadko dokształca się po linii swej praktyki i zgodnie ze swoimi zainteresowaniami a proponowane jej formy dokształcania bywają nieskuteczne. Przy czym za nieskuteczność uważam, niemożliwość bezpośredniego przełożenia wiedzy na swą indywidualną praktykę pielęgniarską. Konsekwencją jest bardzo niski poziom opieki i frustracja pielęgniarek.
W Polsce, pomimo pewnych napawających optymizmem zmian, wciąż problemem szczególnie dotkliwym jest brak poważnych źródeł i literatury medycznej w języku polskim. W efekcie polskie pielęgniarki zostają wyrzucone poza nawias profesjonalnego ustawicznego kształcenia. Studia medyczne nie załatwiają problemu, gdyż nie chodzi tu o zdobycie takiego czy innego dyplomu, lecz nieustające kształcenie podyplomowe. Spór o to czy studia medyczne czy może staż pracy powinny decydować o kwalifikacjach a w konsekwencji o wzroście płac jest więc jałowy i prowadzi tylko do antagonizmów wewnątrz środowiska pielęgniarskiego.

Reasumując: jako pielęgniarka jesteś osobiście odpowiedzialna  za samokształcenie podyplomowe. Nie czekaj na zmianę systemu - weź swą praktykę pielęgniarską we własne ręce! To co dziś jest bardzo dobrym standardem, za rok może stać się świętą krową. Tylko Ty dbając o aktualizację swego warsztatu pracy jesteś w stanie prowadzić bezpieczną i efektywną praktykę pielęgniarską.

3: METODA NA ŚWIĘTĄ KROWĘ
Aktualna wiedza daje nam możliwość racjonalnego i uzasadnionego wyboru najlepszej techniki czy modelu pielęgnacji dla konkretnego pacjenta. Jeżeli modyfikujemy model i technikę dla potrzeb swego oddziału, to także należy zbadać, czy taka modyfikacja uwzględnia bezpieczeństwo i dobro zarówno pacjenta jak i pielęgniarki. Mając odpowiednie przygotowanie, możemy przedstawić także alternatywną technikę zabiegu lub modelu pielęgnacji, by dać pacjentowi wybór. Jakąkolwiek pacjent podejmie decyzję, wiemy wtedy że jest to decyzja możliwie najlepsza dla danego pacjenta w jego konkretnej sytuacji i stanie zdrowia i że uwzględnia ona jednocześnie także nasze bezpieczeństwo. W konsekwencji - jeśli coś jest najlepsze dla pacjenta, jest też dobre i bezpieczne dla pielęgniarki. Metoda "na czuja" lub "robimy to tu od wielu lat i zawsze było dobrze" to hodowla świętej krowy, która prędzej czy później wyjdzie bokiem pacjentowi i pielęgniarce. Zatem gorąco zachęcam do nieustannej pracy nad swoim warsztatem pielęgniarskim dla dobra pacjenta i dobra własnego.
Propozycje i sugestie jak udoskonalać własny warsztat pracy znajdziesz TUTAJ.

4: CZY SPOTKAŁAŚ ŚWIĘTĄ KROWĘ W SWEJ PRAKTYCE ZAWODOWEJ?
Jestem pewien, że każdy z nas się z nią zetknął i nie bardzo wiedział co ma z nią zrobić. Jeśli tak, przyślij opis znanej Ci osobiście i najbardziej irytującej Cię świętej krowy i sposób jak sobie z nią radzisz. Jeśli nie umiesz z nią sobie poradzić - może inni będą mogli Cię wesprzeć? Nie ma się czego wstydzić, każdy bowiem może się pochwalić większym lub mniejszym stadkiem świętych krów na swoim pielęgniarskim podwórku. Warto im się przyjrzeć, by móc zrobić krok na przód dla pacjenta i dla samej siebie!

5: PRZYKŁAD ŚWIĘTEJ KROWY
Tyle jeśli chodzi o teorię. Czas na przykład z życia wzięty.

STOSOWANIE WLEWKI Z 0.9%NaCl DO RURKI DOTCHAWICZEJ I TRACHEOSTOMII PRZED ODSYSANIEM W CELU ROZLUŹNIENIA ZALEGAŃ I UŁATWIENIA ICH EWAKUACJI PRZY UŻYCIU SSAKA.
Zabieg ten jest od lat szeroko, wręcz nawykowo stosowany. Uważa się że dzięki niemu możemy ułatwić rozcieńczenie (rozluźnienie) i przemieszczanie się wydzieliny i zalegań, co ma poprawić efektywność ich ewakuacji z drzewa oskrzelowego podczas czynności odsysania. A to z kolei ma zwiększyć efektywność wentylacji płuc co jest naczelnym celem tego zabiegu.
Istnieje tutaj podstawowy problem: obecny stan wiedzy wskazuje, że  nie ma żadnego dowodu na skuteczność tych działań. Mało tego: są argumenty świadczące, że wyżej wymieniona praktyka zwiększa zagrożenie pacjenta.

Historia zagadnienia
Pierwsze badania nad efektywnością tudzież szkodliwością w/w techniki przeprowadzono na początku lat 90 ubiegłego stulecia.
W 1991 roku w jednym z kanadyjskich szpitali przeprowadzono badanie mające ustalić różnice jakie występują pomiędzy dwoma grupami badanych noworodków. W jednej grupie stosowano odsysanie bez wlewki z soli fizjologicznej, w drugiej grupie stosowano wlewkę z soli fizjologicznej o objętości 0.25-0.5 ml
W sumie przebadano niewielką grupę 27 dzieci. Stwierdzono wówczas, że klinicznie stabilne noworodki tolerowały wlewkę 0.25-0.5 ml i nie stwierdzono u nich zmian jeśli chodzi o ciśnienie tętnicze i puls. To badanie jednak nadal nie odpowiedziało na pytanie czy stosowanie wlewki wpływa wyraźnie na polepszenie efektywności odsysania. (Shorten DR, Byrne PJ, Jones RL. Infant responses to saline instillations and endotracheal suctioning.Effects of saline instillation during tracheal suction on lung mechanics in newborn infants. J Perinatol. 1992;12:120-123.)
Dopiero badania na zdrowych zwierzętach w 2007 roku wykazały, że stosowanie wlewki prowadzi do upośledzenia mechaniki wentylacji (wypełniania) płuc a w konsekwencji do zapadania się płuc i pogorszenia natleniania krwi tętniczej. Jako metodę zaradczą sugerowano zwiększenie PEEP. Podobne badanie przeprowadzone w 1990 r ujawniło znaczny spadek ciśnienia tętniczego krwi i niekorzystne zmiany w badaniu gazometrycznym krwi tętniczej w grupie w której zastosowano wlewkę z soli fizjologicznej. Nie zaobserwowano żadnych korzyści ze stosowania wlewki ze soli fizjologicznej jako środka pomocniczego przy odsysaniu. (Gray JE, MacIntyre NR, Kronenberger MA. The effects of bolus normal-saline instillation in conjunction with endotracheal suctioning. Resp Care. 1990;35:785-790. oraz: Cunha-Goncalves D, Perez-de-Sa V, Ingimarsson J , Werner O, Larsson A. Inflation lung mechanics deteriorates markedly after saline instillation and open endotracheal suctioning in mechanically ventilated healthy piglets. Pediatr Pulmonol. 2007;42:10-14.) J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 1991;20:464-469. oraz: Beeram MR, Dhanireddy R.J

Problemy związane ze stosowaniem wlewki przed odsysaniem zalegań.
Stosowanie wlewki z soli fizjologicznej podczas zabiegu odsysania zalegań z drzewa oskrzelowego ma na celu poprawienie stanu chorego. Jeśli to prawda, to należałoby spodziewać się znacznej poprawy wentylacji pacjenta i usprawnienie funkcji oddechowych. Tymczasem badania dowodzą, że stosowanie wlewki z 0.9% NaCl nie tylko nie wiąże się z żadną poprawą lecz wręcz ma szkodliwy wpływ na poziom natlenowania pęcherzyków płucnych i dystrybucję tlenu. (Ackerman MH. The effect of saline lavage prior to suctioning. Am J Crit Care. 1993;2:326-330. Ackerman MH, Mick DJ. Instillation of normal saline before suctioning in patients with pulmonary infections: a prospective randomized controlled trial. Am J Crit Care. 1998;7:261-266. Akgul S, Akyolcu N. Effects of normal saline on endotracheal suctioning. J Clin Nurs. 2002;11:826-830.   Kinloch D. Instillation of normal saline during endotracheal suctioning: effects on mixed venous oxygen saturation. Am J Crit Care. 1999;8:231-240. Lerga C, Zapata MA, Herce A, Martinez A, Margall MA, Asiain MC. Endotracheal suctioning of secretions: effects of instillation of normal serum.Enferm Intensiva. 1997;8:129-137.  O'Neal PV, Grap MJ, Thompson C, Dudley W. Level of dyspnoea experienced in mechanically ventilated adults with and without saline instillation prior to endotracheal suctioning. Intensive Crit Care Nurs. 2001;17:356-363.  Ridling DA, Martin LD, Bratton SL. Endotracheal suctioning with or without instillation of isotonic sodium chloride solution in critically ill children. Am J Crit Care. 2003;12:212-219.  Whitnack J. Instillation of normal saline during endotracheal suctioning: effects on mixed venous oxygen saturation. Am J Crit Care. 2000;9:78-79.)

Poza tym warto zaznaczyć, że stosując wlewkę przed wprowadzniem cewnika możemy przyczynić się do powstania od-respiratoryjnego zapalnia płuc u pacjenta
(ventilator-associated pneumonia).Jest to ciężkie powikłanie, które w znaczący sposób zwiększa śmiertelność wśród pacjentów leczonych respiratorem. Wlewka bowiem może przemieścić bakterie z zakażonej rurki dotchawiczej do dolnej części układu oddechowego.

Badania dowodzą, że samo odsysanie zalegań może przemieścić ok 60000 kolonii bakterii. Jeśli zastosujemy wlewkę z soli fizjologicznej, ryzyko zakażenia wzrasta pięciokrotnie - można  w ten sposób przemieścić do dolnej części układu oddechowego aż 310000 kolonii bakterii!
(Hagler DA, Traver GA. Endotracheal saline and suction catheters: sources of lower airway contamination. Am J Crit Care. 1994;3:444-447)

A co z intuicyjnie przyjętą teorią, iż sól fizjologiczna rozrzedzi śluzową wydzielinę zalegającą w drzewie oskrzelowym pacjenta?
Założenie to jest fałszywe, gdyż badania dowodzą że wydzielina śluzowa po prostu nie jest rozpuszczalna w roztworze fizjologicznym chlorku sodu (0.9% NaCl) nawet przy silnym wstrząsaniu. Szkoda. (Ackerman MH, Ecklund MM, Abu-Jumah M. A review of normal saline instillation: Implications for practice. Dimens Crit Care Nurs. 1996;15:31-38.)

No i kolejny problem. Niestety okazuje się że tylko ok 20% podanej przez rurkę dotchawiczą wlewki jest usuwane przez odessanie.(Hanley M, Rudd T, Butler J. What happens to intratracheal saline instillations? Am J Resp Dis. 1978;117:S124.) podczas gdy technika ta nie ma żadnego wpływu na ilość odessanej treści w porównaniu z zastosowaniem odsysania "na sucho" zarówno u dzieci (Darlow BA, Sluis KB, Inder TE, Winterbourn CC. Endotracheal suctioning of the neonate: comparison of two methods as a source of mucus material for research. Pediatr Pulmonol. 1997;23:217-221.) jak i u dorosłych pacjentów (Lerga C, Zapata MA, Herce A, Martinez A, Margall MA, Asiain MC. Endotracheal suctioning of secretions: effects of instillation of normal serum. Enferm Intensiva. 1997;8:129-137.)

Jaki z tego płynie wniosek? Primum non nocere.
Skoro opisana wyżej technika podawania wlewki z soli fizjologicznej tuż przed odsysaniem zalegań nie spełnia pokładanych w niej oczekiwań a co gorsze - naraża pacjenta na powikłania ze strony układu oddechowego oraz indukcję zakażenia prowadzącego do zapalenia płuc, należy ją dla dobra pacjenta i dobra własnego zaniechać w myśl zasady PRIMUM NON NOCERE (Po pierwsze: nie szkodzić!) (Blackwood B. Normal saline instillation with endotracheal suctioning: primum non nocere (first do no harm). J Adv Nurs. 1999;29:928-934)

A zaszkodzić można nie tylko pacjentowi ale także sobie samemu. Tutaj daje o sobie znać nasza codzienna odpowiedzialność zawodowa i to nie tylko przed sobą samym w sumieniu, ale także odpowiedzialność wobec prawa. Jeśli bowiem zdarzy się przypadek że pacjent pod respiratorem umrze a przyczyną będzie zapalenie płuc nabyte od respiratora, dociekliwa rodzina może (ma do tego z resztą prawo) wynająć biegłego który powoła się na ten powszechnie znany kliniczny materiał  dowodowy. I co wtedy? Jest również stara złota zasada, że niewiedza nie może nikogo usprawiedliwiać. Innymi słowy, nieznajomość standardów, nie będzie przed sądem okolicznością łagodzącą. Na nic zda się wtedy mówienie że robimy tak od lat. Na nic argument, że nie było tego w szkole, na studiach, czy na szkoleniach na oddziale. Nie przekona to ani sądu, ani  rodziny zmarłego.
Bądźmy mądrzy PRZED SZKODĄ. Dbajmy o nasz warsztat pracy. Tylko my osobiście jesteśmy odpowiedzialni za naszą własną  praktykę pielęgniarską.

 <><><><><><><><>

Droga Koleżanko pielęgniarko, drogi Kolego pielęgniarzu,

Jeśli znasz inną "świętą krowę" niż wyżej zaprezentowana i chciałbyś podzielić się jak sobie z nią poradziłeś, proszę napisz na adres: ebnppl@gmail.com Proszę o zachowanie schematu pracy: teza, problem, materiał dowodowy, wskazówki dla codziennej praktyki. Dobre merytoryczne prace zostaną tutaj opublikowane z zachowaniem praw autorskich ich twórców i mam nadzieję, że będą one dobrze służyć bezpieczeństwu naszych pacjentów i nas samych w naszej codziennej pracy.

Pozdrawiam serdecznie

Lektura pomocnicza:
1) Artur Sołtysiak "Pięć mitów dotyczących pielęgniarstwa w Polsce, czyli pozytywna refleksja nad kondycją polskiego pielęgniarstwa" - treść TUTAJ
2) Artur Sołtysiak "Zadbaj o swój warsztat pracy" - treść TUTAJ
3) Artur Sołtysiak "Wprowadzenie do Praktyki Pielęgniarskiej Opartej na Faktach" treść dostępna TUTAJ

Podziękowanie za Wasze opinie i komentarz: TUTAJ