Người xuất khẩu (nhập khẩu)/Exporter (Importer)

Địa chỉ, điện thoại, fax/Address, phone, fax

Số hợp đồng ngoại thương

Contract number/L/C number

Bến đi/Shipment port:

Người nhập khẩu (xuất khẩu)/Importer (Exporter)

Địa chỉ, điện thoại, fax/Address, phone, fax:

Bến đến/Port of discharge:

Thời gian xuất/nhập dự kiến Exporting/Importing date

Số lượng/khối lượng:

Quantity/volum

Giá trị hàng hoá/Value of goods:

Số Giấy chứng nhận phù hợp Tiêu chuẩn/Certificate of conformity with Standard No

Kết luận: Lô hàng này được miễn kiểm tra chất lượng

Conclusion: These goods are exempted from quality inspection

Giấy này có hiệu lực đến ngày:

This exemption is valid until

Đại diện của cơ quan kiểm tra ký tên và đóng dấu

Inspection body representative

(signature, stamp)

Nơi nhận:

- Người nhập khẩu (xuất khẩu)/Importer (Exporter)

- Hải quan cửa khẩu/Customs office:

Địa điểm/Location:

Ngày/Date: