Người xuất khẩu (nhập khẩu)/Exporter (Importer)

Địa chỉ, điện thoại, fax/Address, phone, fax

Số hợp đồng ngoại thương

Contract number/L/C number

Bến đi/Shipment port:

Người nhập khẩu (xuất khẩu)/Importer (Exporter)

Địa chỉ, điện thoại, fax/Address, phone, fax:

Bến đến/Port of discharge:

Thời gian xuất/nhập dự kiến Exporting/Importing date

Mô tả hàng hoá/Description of goods

Số lượng/khối lượng:

Quantity/volum

Giá trị hàng hoá/Value of goods:

Địa điểm kiểm tra:

Location of inspection

Thời gian kiểm tra:

Date of inspection

Kết luận: Lô hàng này không đạt chất lượng để xuất khẩu/nhập khẩu

Conclusion: The goods are not found conformed with quality requirements for export/import

Nơi nhận/Sent to:

- Người xuất khẩu (nhập khẩu) /Exporter/Importer:

- Hải quan cửa khẩu/Customs office:

- Tổng cục TCĐLCL và/hoặc Cơ quan

Đại diện của cơ quan kiểm tra ký tên và đóng dấu

Inspection body representative

(signature, stamp)

chức năng thuộc Bộ quản lý chuyên ngành.

Địa điểm/Location:

Ngày/Date: