Người nhập khẩu / Importer

Địa chỉ, điện thoại, fax/Address, phone, fax

Số hợp đồng ngoại thương

Contract number/L/C number

Bến đến/ Port of discharge:

Người xuất khẩu / Exporter

Địa chỉ, điện thoại, fax/Address, phone, fax:

Bến đi/Shipment port:

Thời gian xuất/nhập dự kiến Exporting/Importing date

Mô tả hàng hoá nhập khẩu/Description of goods:

Số lượng/khối lượng:

Quantity/volum

Số vận đơn/B/L number: Ngày/Date:

Giá trị/Value:

Kết luận: Lô hàng hoá đạt yêu cầu chất lượng nhập khẩu

Conclusion: The goods are found conformed with quality requirements for import

Giấy xác nhận này có hiệu lực đến ngày:

This certificate is valid until

Đại diện của cơ quan kiểm tra ký tên và đóng dấu

Inspection body representative

(signature, stamp)

Nơi nhận:

- Người nhập khẩu

- Hải quan cửa khẩu:

Địa điểm/Location:

Ngày/Date: