Người xuất khẩu (nhập khẩu)/Exporter (Importer)

Địa chỉ, điện thoại, fax/Address, phone, fax

Số hợp đồng ngoại thương

Contract number/L/C number

Bến đi/Shipment port:

Người nhập khẩu (xuất khẩu)/Importer (Exporter)

Địa chỉ, điện thoại, fax/Address, phone, fax:

Bến đến/Port of discharge:

Thời gian xuất/nhập dự kiến Exporting/Importing date

Mô tả hàng hoá/Description of goods

Tên hàng hoá/Name of goods:

Ký mã hiệu/Goods marking:

Xuất xứ/Country of origin:

Số lượng/khối lượng:

Quantity/volum

Giá trị hàng hoá/Value of goods:

Địa điểm tập kết hàng hoá: Location of goods

1. Thời gian kiểm tra/Date:

2. Địa điểm kiểm tra/Location:

Đại diện của Tổ chức XNK ký tên và đóng dấu

Exporter/Importer's representative

(signature, stamp)

Đại diện của cơ quan kiểm tra ký tên và đóng dấu

Inspection body representative

(signature, stamp)

Địa điểm/Location:

Ngày/Date:

Địa điểm/Location:

Ngày/Date: