Ô bên cùng bên phải 

Để trống 

Ô số 1

Tên giao dịch địa chỉ của người xuất khẩu 

Ô số 2

Tên, địa chỉ người nhận hàng

Ô số 3

Phương tiện vận tải (ví dụ; đường biển, đường không đường bộ,) và cảng xuất hàng và cảng nhập nhập hàng.

Ô số 4

Để trống 

Ô số 5

Số thứ tự của các mặt hàng trong lô hàng xuất khẩu (nếu có)

Ô số 6

Tên hàng và các mô tả về hàng hoá khác

Ô số 7

Trọng lượng toàn bộ hay số lượng hàng.

Ô số 8

Số hoá đơn

Ô số 9

Để trống.

Người gửi - Consignor
 

Refernee Number

                 ..................................

2. Người nhận - Consignee

GIẤY CHỨNG NHẬN XUẤT XỨ 

CERTIFICATE OF ORIGIN

               ------------------------

              Issued in Vietnam

3. Vận tải - Means of Transport

4. ghi chú - Remark.

5. Mã và số ký hiệu

6. Tên hàng

Deseripition of Goods

Weight/Quantily

8. Số hoá đơn 

Number of Invoice

9. Phòng thương mại và công nghiệp Việt nam chứng nhận hàng hoá kê trên có xuất xứ Việt nam.

The Chember of Commeree and Industry of Vietnam hereby eertifiec that the above - mentioned goods are of Vietnam origin.