DEMANDE D’ADHESION 2012*
Madame,
soussigné(e),
Nom : ………………………………….. Prénom : ………………………….
Né(e) : ............................................…. à :………………………………………………………………
Profession (facultatif) :…………………………………………………………………………………….
Demeurant à : ………………………………
…………………………………………………………… Code Postal ………………………………….
Téléphone fixe :………….. Mobile : ……………………………………….
Courriel : …………………………………………………………………………….
Site Internet : …………………………………………………………………………………………………
Désire adhérer en tant que membre pour l’année 2012 à l’Association "l'art de Y de l'art".
A cet effet, je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le règlement de mon adhésion annuelle
[cocher la(es) case(s) correspondante(s) ci-après] :
ð 30 euros (trente euros) pour l’année 2012,
ð Première adhésion
ð Renouvellement d’adhésion
ð Souhaite recevoir un reçu en retour
Signature :
* Écrire lisiblement SVP
à adresser à : "l'art de Y de l'art", chez la Trésorière
Noémi GOMEZ 19 cours Docteur Jean Damidot - 69100 Villeurbanne